Dor torácica em unidade de pronto atendimento sem laboratório de troponina

O quadro é de IAM com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) anterior, com critérios eletrocardiográficos claros (supra ≥1 mm em duas derivações contíguas, aqui 2,5 mm em V2-V4) e clínica típica. A dosagem de troponina não é necessária para indicar reperfusão nesse cenário - a decisão é clínico-eletrocardiográfica. A prioridade é reperfusão imediata.

Como o tempo de transporte até a hemodinâmica é de 45 minutos, e somando-se o tempo porta-balão total (chegada ao centro + preparo), estima-se que a angioplastia primária seja factível dentro da janela desejável de até 120 minutos desde o primeiro contato médico. Portanto, a estratégia preferencial é transferência imediata para angioplastia primária, com dupla antiagregação (AAS + inibidor de P2Y12) e anticoagulação conforme protocolo, monitorização contínua e resgate acionado já.

Se, por qualquer motivo, o tempo porta-balão estimado ultrapassar 120 minutos, ou se houver contraindicação/atraso logístico, deve-se administrar fibrinolítico (se não houver contraindicações) dentro dos primeiros 30 minutos, seguido de transferência para estratégia fármaco-invasiva. A ausência de troponina não muda a conduta; ela apenas impede a estratificação de risco em casos sem supra.

A complicação mais provável é choque cardiogênico por falência de ventrículo esquerdo decorrente de infarto anterior extenso (V2-V4), com possível componente de arritmia ou de complicação mecânica (insuficiência mitral aguda por ruptura de músculo papilar, comunicação interventricular ou ruptura de parede livre).

Conduta:

1. Monitorização e ECG imediatos para excluir taquiarritmia ou bradiarritmia como causa da hipotensão.
2. Reposição volêmica cautelosa apenas se houver sinais de congestão ausentes e suspeita de hipovolemia; em choque cardiogênico com congestão, volume pode piorar. Avaliar ausculta pulmonar e turgência jugular.
3. Drogas vasoativas para manter perfusão (noradrenalina é a primeira escolha para corrigir a hipotensão; inotrópicos como dobutamina se baixo débito com pressão já sustentada).
4. Manter dupla antiagregação e anticoagulação se não houver sangramento ativo.
5. Comunicar o centro de hemodinâmica sobre a instabilidade e priorizar a chegada à sala de cateterismo; considerar balão intra-aórtico como ponte em centros com disponibilidade, conforme decisão do time de cardiologia intervencionista.
6. Se houver sinais de complicação mecânica (sopro novo, piora abrupta, edema agudo de pulmão), o ecocardiograma à beira-leito, se disponível, ajuda a definir necessidade de cirurgia de emergência.

O raciocínio central é: instabilidade hemodinâmica no IAMCSST não contraindica reperfusão - ela reforça a urgência e exige suporte hemodinâmico simultâneo.

Prevenção secundária estruturada:

• Antiagregação plaquetária dupla por 12 meses (AAS indefinido + inibidor de P2Y12), com atenção a risco hemorrágico.
• Estatina de alta potência com meta de LDL muito baixa (ex.: <55 mg/dL), associando ezetimiba se necessário.
• Controle pressórico com meta individualizada (geralmente <130/80 mmHg), preferindo betabloqueador e IECA/BRA (este último especialmente útil na disfunção ventricular pós-IAM).
• Controle glicêmico no diabetes, com escolha de antidiabéticos com benefício cardiovascular quando possível.
• Cessação do tabagismo - intervenção de maior impacto isolado no risco; oferecer terapia de reposição de nicotina e acompanhamento.
• Reabilitação cardíaca e orientação de atividade física supervisionada.

Priorização da adesão: identificar as barreiras concretas (custo da medicação, esquecimento, crenças, distância do serviço), simplificar o esquema (associações fixas, uma tomada diária quando possível), envolver a equipe multiprofissional (farmácia clínica, enfermagem, nutrição, psicologia) e agendar retorno precoce. O tabagismo e a estatina de alta potência devem ser abordados já na primeira consulta, pois concentram o maior ganho de risco em curto prazo.