Sepse de foco urinário em idoso com função renal limítrofe

Trata-se de sepse de provável foco urinário (pielonefrite) com hipoperfusão tecidual: hipotensão (PAS 96 mmHg) associada a lactato 3,8 mmol/L, tempo de enchimento capilar prolongado e extremidades frias configuram choque séptico (critérios de Sepsis-3: necessidade de vasopressor para manter PAM ≥65 mmHg e lactato >2 mmol/L, ou, na ausência de vasopressor ainda, hipotensão com sinais de hipoperfusão).

Conduta nas primeiras horas (pacote de 1 hora):

1. Culturas (hemoculturas e urocultura já coletada) antes do antibiótico, sem atrasar a administração.
2. Antibiótico de amplo espectro empírico para foco urinário, ajustado à função renal, iniciado na primeira hora.
3. Ressuscitação volêmica com cristaloide balanceado, iniciando com 30 mL/kg (≈1.560 mL) nas primeiras 3 horas, com reavaliação frequente - na DRC e no idoso, o risco de sobrecarga é real; reavaliar perfusão, ausculta pulmonar, diurese e pressão a cada bolus.
4. Noradrenalina se PAM <65 mmHg persistir após volume inicial, sem esperar mais bolus indefinidamente.
5. Monitorização de diurese (sonda vesical se necessário para controle rigoroso), lactato seriado e função renal.

A particularidade é o equilíbrio entre reposição volêmica adequada e prevenção de congestão/lesão renal adicional em uma paciente com TFGe 32.

O foco é urinário, comunitário, sem uso recente de antimicrobianos e sem cateter - perfil de risco para enterobactérias, com probabilidade razoável de E. coli. A escolha deve cobrir Gram-negativos com boa penetração urinária e considerar a resistência local.

Opções razoáveis:

• Ceftriaxona (1–2 g/dia) se a prevalência local de ESBL for baixa e a paciente estiver estável o suficiente para aguardar resposta; não exige ajuste renal relevante.
• Piperacilina-tazobactam se houver suspeita de maior risco de resistência (institucionalização é fator de risco), com ajuste de dose à TFGe (ex.: dose reduzida e/ou intervalo ampliado conforme protocolo institucional).
• Carbapenêmico reservado para suspeita de ESBL ou instabilidade com risco elevado, também com ajuste renal.

Evitar aminoglicosídeos como monoterapia pelo risco de nefrotoxicidade em DRC 3b, e evitar nitrofurantoína porque não atinge concentração adequada em tecido renal (não serve para pielonefrite).

Após 48–72 horas, reavaliar com cultura e antibiograma e descalonar para o agente mais estreito possível. A duração costuma ser de 7 a 10 dias em pielonefrite complicada, com reavaliação clínica; a resposta (febre, lactato, função renal) guia a decisão. É essencial documentar o ajuste renal de cada dose e revisar interações.

Febre persistente após 72 horas de antibiótico adequado em pielonefrite exige investigar complicações e falha terapêutica:

1. Revisar a cultura e o antibiograma - o agente pode ser resistente ao esquema empírico; ajustar conforme sensibilidade.
2. Imagem do trato urinário: ultrassonografia inicialmente e, se necessário, tomografia para excluir abscesso renal/perirrenal, pionefrose, obstrução (cálculo, estenose) ou infecção fúngica. Obstrução com infecção é emergência urológica que exige desobstrução (nefrostomia percutânea ou cateter duplo J), pois antibiótico isolado não resolve.
3. Avaliar focos alternativos (pneumonia, infecção de cateter, celulite, Clostridioides difficile se diarreia) e revisar dispositivos.
4. Considerar resistência e farmacocinética: dose ajustada à função renal pode estar subterapêutica; revisar concentrações e tempo de infusão (infusão prolongada de betalactâmicos pode ajudar).
5. Reavaliar o diagnóstico - a confusão mental em idosa pode ter outra causa associada (delirium por outras etiologias), e a dor lombar pode ter causa musculoesquelética.

A conduta central é: não apenas trocar o antibiótico às cegas, mas procurar foco obstrutivo/coleção com imagem e confirmar microbiologia, pois a drenagem ou desobstrução pode ser o passo decisivo.