Criança com crise asmática grave e resposta parcial ao tratamento inicial

A crise é grave: FR elevada para a idade (42 irpm), FC 132 bpm, SatO2 91% em ar ambiente, fala em frases curtas, uso de musculatura acessória, sibilos difusos com redução do murmúrio vesicular (sinal de obstrução importante, não de melhora) e PFE 45% do previsto.

Após o tratamento inicial (broncodilatador inalatório repetido + ipratrópio + corticoide sistêmico), a resposta foi parcial e insuficiente: SatO2 subiu apenas para 93%, FR permaneceu elevada (38 irpm) e a tiragem persiste. Isso indica risco de progressão para insuficiência respiratória e necessidade de intensificação terapêutica e monitorização em ambiente com suporte avançado.

Sinais de alarme a vigiar: sonolência, confusão, silêncio auscultatório, cianose, bradicardia, exaustão, pCO2 normal ou elevada em gasometria (se disponível). A presença de redução do murmúrio vesicular, e não apenas sibilos, é um sinal de gravidade que muitas vezes é subestimado.

Intensificação:

1. Sulfato de magnésio EV (dose conforme protocolo pediátrico, geralmente 25–50 mg/kg, infundido em 20 minutos, com monitorização de PA e reflexos) - indicado em crise grave que não responde ao tratamento inicial.
2. Broncodilatador contínuo ou intermitente por nebulização com oxigênio, mantendo SatO2 ≥ 92–94%.
3. Corticoide sistêmico já iniciado - manter (oral ou EV se intolerância).
4. Considerar broncodilatador EV (salbutamol) ou aminofilina apenas em situações refratárias e com monitorização rigorosa, conforme protocolo e disponibilidade.
5. Avaliar necessidade de suporte ventilatório não invasivo ou intubação se houver falência respiratória iminente.

Decisão sobre transferência: como não há UTI pediátrica no local e a resposta é parcial com sinais de gravidade, a transferência para centro terciário deve ser considerada precocemente, com estabilização antes do transporte (oxigênio, broncodilatador em curso, magnésio, acesso venoso) e equipe de transporte capacitada. Não se deve esperar deterioração franca para transferir, pois o transporte de uma criança já em falência respiratória é de alto risco.

A decisão é balancing: benefício do suporte avançado versus risco do transporte; com 40 minutos de distância e equipe adequada, a transferência precoce é preferível.

Plano de alta e prevenção:

1. Reavaliar a técnica inalatória e o esquema - a baixa adesão pode refletir custo, esquecimento, medo de corticoide ou técnica inadequada. Demonstrar o uso do espaçador e simplificar o esquema.
2. Corticoide inalatório regular em dose adequada ao controle (asma persistente moderada), com revisão em 1–2 semanas e depois conforme controle.
3. Plano de ação escrito com sinais de alerta, o que fazer em crise (broncodilatador de resgate, quando procurar atendimento) e quando usar corticoide oral.
4. Corticoide oral por curto prazo após a crise (ex.: 3–5 dias de prednisolona) conforme protocolo, com orientação de término.
5. Controle de gatilhos ambientais (fumaça, mofo, ácaros) e vacinação conforme calendário.
6. Acompanhamento multiprofissional (pediatria, enfermagem, farmácia, serviço social para acesso a medicação) e educação da família.
7. Documentar o plano no prontuário e entregar cópia à família; agendar retorno precoce.

O ponto central é que a prevenção de crises graves depende de adesão sustentada e educação, não apenas da prescrição; a equipe deve identificar barreiras concretas e pactuar metas realistas com a família.