41,2 °C au sixième kilomètre : coup de chaleur d'effort
Sixième kilomètre d'une marche de 8 km, 15 kg de sac, 34 °C et 70 % d'humidité. Un soldat de 21 ans, 68 kg le matin, s'effondre : confusion, propos incohérents, agressivité quand on le touche, peau chaude et sèche, température rectale 41,2 °C, pouls 132, tension artérielle 96/58. La pesée estime à 3,4 kg la masse perdue depuis le matin. Le chef de section propose de l'installer à l'ombre, de lui faire boire deux sachets de sels de réhydratation dilués dans un litre d'eau et, s'il se remet en trente minutes, de reprendre la marche pour ne pas retarder le détachement. Un camarade suggère de lui donner un comprimé d'antipaludique « parce qu'ici tout le monde a le paludisme ».
1. Identifiez le tableau clinique et hiérarchisez les gestes des dix premières minutes.
Read the worked answer
Diagnostic : coup de chaleur d'effort. Deux critères sont réunis : température centrale supérieure à 40 °C (41,2 °C en rectal) et dysfonction neurologique (confusion, incohérence, agressivité). Ce n'est pas une simple déshydratation ni un épuisement lié à la chaleur : dans l'épuisement, la conscience est normale et la température reste sous 40 °C. La peau sèche n'est pas obligatoire et son absence ne doit jamais faire éliminer le diagnostic.
Gestes, par ordre de priorité
- Refroidir immédiatement, sans déplacer d'abord : ombre, déshabillage, aspersion d'eau froide avec ventilation, poches de froid sur la nuque, les aisselles et les plis de l'aine, immersion en eau froide si un contenant est disponible. Objectif : faire descendre la température centrale sous 39 °C dans les 30 minutes.
- Alerter et évacuer : coup de chaleur = urgence vitale. La mortalité dépend du délai de refroidissement, pas de la distance à l'hôpital.
- Voie veineuse, oxygène, surveillance : la tension à 96/58 impose une perfusion ; on ne fait pas boire un patient confus (risque d'inhalation).
- Mesurer à nouveau la température et surveiller conscience, pouls et tension pendant tout le transport.
Erreur à éviter : accorder une demi-heure d'observation sur place avant de décider. Cette demi-heure est précisément celle qui coûte des vies.
2. Le déficit hydrique et la préparation de la solution de réhydratation : que valent les propositions du chef de section ?
Read the worked answer
Le déficit : 3,4 / 68 = 0,05, soit 5 % de la masse corporelle. C'est une déshydratation significative, mais elle n'explique pas à elle seule une température de 41,2 °C : le coup de chaleur résulte de la production de chaleur (marche avec 15 kg, humidité élevée, absence d'acclimatation) combinée à une thermolyse insuffisante. Traiter uniquement le déficit, c'est traiter la conséquence en oubliant la cause.
La solution de réhydratation : un sachet pour un litre, jamais deux. Doubler la concentration double l'osmolarité et la charge de sodium, avec un risque d'hypernatrémie et de majoration des pertes digestives - l'inverse du but recherché. La règle est simple et ne souffre pas d'exception : un sachet = un litre d'eau propre.
La voie d'administration : la réhydratation orale ne s'applique qu'à un patient conscient, capable de déglutir, par petites gorgées fréquentes. Ici, confusion et agitation contre-indiquent toute administration orale. Le chef de section a donc raison sur l'intention et tort sur les deux modalités : la dilution et la voie.
Ce que le calcul apprend : le chiffre de 5 % doit orienter vers une perfusion et un monitorage, pas servir à justifier une reprise de marche.
3. Que dire de l'antipaludique proposé par le camarade et de la reprise de la marche ? Quelles suites médicales et administratives ?
Read the worked answer
L'antipaludique : la zone est endémique et toute fièvre doit faire évoquer le paludisme - le test diagnostique rapide et/ou la goutte épaisse seront faits à l'arrivée, et les deux diagnostics peuvent coexister. Mais un camarade ne prescrit pas : administrer un comprimé sans diagnostic, à un patient confus et hypotendu, ne traite rien et peut masquer ou compliquer l'évaluation. La priorité des trente premières minutes reste le refroidissement et l'évacuation.
La reprise de la marche : exclue, sans discussion. Un coup de chaleur d'effort peut entraîner une défaillance rénale, une cytolyse hépatique et des troubles de la coagulation qui apparaissent plusieurs heures après l'épisode. « S'il se remet en trente minutes » est une illusion dangereuse : une amélioration de la conscience sous refroidissement ne signifie pas la guérison.
Suites : évacuation vers une structure hospitalière, surveillance biologique, hospitalisation. Le retour à l'activité est une décision médicale, prise après un délai de plusieurs semaines et une reprise progressive, avec recherche de facteurs favorisants ; un antécédent de coup de chaleur d'effort augmente la vulnérabilité ultérieure. Le commandant, lui, rédige un rapport circonstancié et fait inscrire l'épisode au dossier médical. Il ne déclare à aucun moment un homme « apte » : ce pouvoir appartient à l'autorité médicale, et le confondre avec le commandement est une faute en soi. Enfin, les autres marcheurs doivent être évalués : le même risque pèse sur tout le détachement.