VIH, 180 CD4, una pareja con ELISA negativo y la pregunta por la vacuna
Un varón de 32 años acude a urgencias con fiebre de 38,5 °C, candidiasis oral y pérdida de 8 kg en tres meses. La analítica muestra 180 linfocitos CD4+/µL (referencia 500-1500) y una carga viral de 85 000 copias de ARN/mL. El ELISA para anticuerpos anti-VIH es positivo y se confirma mediante Western blot; la PCR de ARN viral confirma el diagnóstico. Se inicia tratamiento antirretroviral de gran actividad. A los seis meses, el paciente presenta 420 CD4+/µL y carga viral indetectable (menos de 50 copias/mL). El paciente refiere haber mantenido relaciones sin preservativo durante los dos últimos años, no se ha vacunado nunca de la gripe y pregunta si puede hacerlo ahora. Su pareja, mujer sin factores de riesgo, se hizo un ELISA tres semanas después de la última relación sexual y el resultado fue negativo, por lo que cree que no está infectada.
1. Explica qué detecta cada una de las pruebas realizadas y por qué el ELISA negativo de la pareja a las tres semanas no descarta la infección.
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- ELISA: detecta anticuerpos dirigidos contra proteínas del VIH. Es la prueba de cribado por su sensibilidad, pero puede dar falsos positivos, de ahí que no sea suficiente por sí sola.
- Western blot: confirma el resultado al identificar anticuerpos frente a proteínas virales concretas (p24, gp41, gp120). Su positividad confirma la infección.
- PCR de ARN viral (carga viral): cuantifica el material genético del virus, no la respuesta del huésped. Sirve para el pronóstico, para controlar el tratamiento y para el diagnóstico en situaciones especiales, incluidos los recién nacidos de madres infectadas, en los que el ELISA no vale porque los anticuerpos maternos atraviesan la placenta.
El ELISA negativo a las tres semanas no descarta nada porque existe un periodo ventana: la producción de anticuerpos tarda en alcanzar niveles detectables, típicamente entre 3 y 4 semanas y hasta 3 meses con las técnicas convencionales (las de cuarta generación, que detectan también el antígeno p24, acortan el periodo a unas dos semanas). Durante ese tiempo la persona puede transmitir el virus. Lo correcto es repetir la serología a los tres meses o realizar una PCR de ARN; solo la negatividad de ambas permitiría descartar la infección.
2. ¿Por qué el paciente presentaba candidiasis oral y por qué la carga viral cayó y los CD4 se recuperaron tras el tratamiento?
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El VIH es un retrovirus cuyo gp120 se une al receptor CD4 y a un correceptor (CCR5 o CXCR4) de los linfocitos T colaboradores y de los macrófagos. Tras la entrada, la transcriptasa inversa copia el ARN en ADN, que se integra en el genoma celular como provirus. La célula acaba destruida por el efecto citopático del virus, por la apoptosis y por la acción de los linfocitos T citotóxicos CD8+, y se forman sincitios.
La consecuencia es una depleción progresiva de CD4. Por debajo de 200 CD4/µL aparece el estado de sida y las infecciones oportunistas, entre ellas la candidiasis oral por Candida albicans, que en una persona inmunocompetente está controlada por la inmunidad celular (linfocitos T colaboradores que activan macrófagos y neutrófilos).
El tratamiento combina inhibidores de la transcriptasa inversa, de la proteasa o de la integrasa, y bloquea nuevas rondas de replicación: la carga viral cae por debajo del límite de detección. Al cesar la destrucción de linfocitos, la población de CD4 se recupera parcialmente. Aun así, el virus persiste latente en reservorios (linfocitos en reposo, macrófagos), por lo que el tratamiento es de por vida y no cura la infección.
3. ¿Está indicada la vacunación antigripal en este paciente? Razona el tipo de respuesta inmunitaria y las precauciones.
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Sí está indicada, y de hecho es una recomendación habitual en personas con infección por VIH. La gripe puede ser más grave en un paciente inmunodeprimido, y el riesgo de complicaciones respiratorias y de hospitalización es mayor.
Debe utilizarse una vacuna inactivada (o de subunidades/adyuvada), no una atenuada, porque las vacunas con microorganismos vivos pueden causar enfermedad en personas con inmunidad celular deprimida. Con 420 CD4/µL el grado de inmunosupresión es moderado, pero la precaución se mantiene, sobre todo al inicio del tratamiento.
La respuesta es una respuesta adaptativa dependiente de linfocitos T colaboradores: las células dendríticas presentan los antígenos, se activan los linfocitos T CD4+, que a su vez ayudan a los linfocitos B a producir IgG específica y células de memoria. En el VIH esa ayuda puede ser deficiente, por lo que la respuesta es menor y la eficacia vacunal más baja que en la población general. Por eso conviene vacunar preferentemente cuando los CD4 se han recuperado, administrar dosis anuales (el virus de la gripe cambia por deriva antigénica) y mantener las medidas de prevención mientras la carga viral no sea indetectable.