Réhydratation d'un enfant diarrhéique à Conakry
Un garçon de 14 mois, pesant 9 kg, est amené aux urgences pédiatriques pour diarrhée aqueuse depuis 3 jours. Il est somnolent mais réveillable, les yeux enfoncés, la soif intense, le pli cutané persiste 2 secondes. Fréquence cardiaque 152/min, fréquence respiratoire 44/min, temps de recoloration cutanée 4 secondes, extrémités froides. La mère rapporte 6 selles liquides dans les dernières 12 heures et des vomissements empêchant toute boisson. Le service dispose de sachets de SRO (sels de réhydratation orale) et de solutés Ringer lactate, mais l'approvisionnement en SRO est limité à 5 sachets pour la journée. Le personnel infirmier est en effectif réduit la nuit.
1. Classez le degré de déshydratation de cet enfant et justifiez votre classification à partir des signes cliniques présentés.
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Classification : déshydratation sévère.
On combine plusieurs signes :
- Signes de choc imminent : temps de recoloration cutanée à 4 s (> 3 s), extrémités froides, tachycardie à 152/min - signes de mauvaise perfusion périphérique.
- Signes de déshydratation : yeux enfoncés, pli cutané persistant 2 s, somnolence.
- Vomissements incoercibles empêchant la réhydratation orale.
Selon la grille OMS, la présence de ≥ 2 signes parmi (léthargie/somnolence, yeux enfoncés, incapacité à boire ou à téter) définit la déshydratation sévère. Ici, somnolence + yeux enfoncés + vomissements suffisent. Le pli cutané lent et la soif intense confirment la sévérité.
Conséquence pratique : ce patient ne relève pas de la voie orale seule ; il faut une réhydratation par voie intraveineuse (Ringer lactate) en urgence, puis relais oral dès que l'état le permet.
2. Proposez un plan de réhydratation chiffré (volumes, voie, durée) adapté à ce patient de 9 kg, en tenant compte de la contrainte de 5 sachets de SRO.
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Phase 1 - Réhydratation IV (urgente)
- Volume : 100 mL/kg en 3 à 6 heures pour une déshydratation sévère, soit 900 mL de Ringer lactate.
- Répartition : 30 mL/kg (270 mL) en 1 heure, puis 70 mL/kg (630 mL) sur les 4 à 5 heures suivantes.
- Surveillance : fréquence cardiaque, TRC, diurèse, état de conscience toutes les 30 minutes.
Phase 2 - Relais oral
- Dès que l'enfant peut boire sans vomir : SRO à raison de 5 mL/kg par selle liquide, soit 45 mL par selle.
- Avec 5 sachets, on peut préparer 5 × 200 mL = 1 L de solution, ce qui couvre environ 22 selles (1 000/45). C'est suffisant pour 24 h si la diarrhée reste modérée ; sinon, il faut demander un réapprovisionnement ou utiliser une solution maison (eau + sel + sucre) en dernier recours.
Phase 3 - Alimentation précoce
- Reprise de l'allaitement et de l'alimentation dès la fin de la phase 1, sans jeûne prolongé.
Justification : la voie IV est obligatoire ici car les vomissements empêchent l'absorption orale ; le relais oral précoce réduit la durée d'hospitalisation et la consommation de solutés.
3. Le lendemain, l'enfant va mieux mais présente une faiblesse musculaire et un abdomen distendu. Quel désordre biologique devez-vous suspecter, et comment l'expliquer par la prise en charge initiale ?
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Suspicion : hypokaliémie (avec possible alcalose métabolique).
Explication :
- La diarrhée aqueuse entraîne des pertes digestives de potassium ; l'enfant était déjà déplété avant l'arrivée.
- La réhydratation par Ringer lactate (qui contient 4 mmol/L de K⁺) ne compense pas les pertes : le soluté est pauvre en potassium.
- Si l'on a utilisé du sérum salé isotonique (NaCl 0,9 %) sans potassium, la dilution extracellulaire aggrave l'hypokaliémie.
- L'alcalose métabolique (fréquente après réhydratation) déplace le potassium vers le secteur intracellulaire, accentuant l'hypokaliémie.
Conduite : ionogramme sanguin, ECG (ondes U, allongement du QT), supplémentation en KCl (per os ou IV dilué, jamais en bolus).
Leçon générale : toute réhydratation d'une diarrhée doit anticiper les pertes de K⁺ et de bicarbonate ; les solutés « équilibrés » type Ringer lactate sont préférables au NaCl 0,9 % pur.