Paludisme grave chez une femme enceinte
Une femme de 24 ans, enceinte de 28 semaines (G2P1), consulte au centre de santé de Matoto pour fièvre à 39,5 °C depuis 48 h, céphalées, vomissements et confusion. Elle pèse 60 kg. Le test de diagnostic rapide (TDR) est positif pour Plasmodium falciparum. La goutte épaisse confirme une parasitémie de 4 %. La pression artérielle est 95/60 mmHg, la glycémie capillaire 0,55 g/L, la fréquence respiratoire 26/min. Le centre dispose d'artéméther injectable, d'artésunate injectable, de quinine injectable et de paracétamol. L'échographie montre un fœtus vivant avec un rythme cardiaque à 150/min.
1. Identifiez les critères de gravité présents et justifiez le diagnostic de paludisme grave.
Read the worked answer
Critères de gravité OMS présents :
- Trouble de la conscience (confusion) - critère majeur.
- Hypoglycémie : 0,55 g/L (< 0,6 g/L) - critère de gravité.
- Vomissements répétés - signe de gravité.
- Parasitémie élevée : 4 % (seuil de gravité souvent retenu > 2–5 % selon les référentiels).
- Hypotension relative (95/60) avec fréquence respiratoire élevée - signes de mauvaise tolérance.
Conclusion : l'association trouble de conscience + hypoglycémie + vomissements + parasitémie élevée définit un paludisme grave (accès pernicieux), indication d'hospitalisation et de traitement parentéral urgent. La grossesse est un facteur aggravant (risque de mort fœtale, d'avortement, d'anémie sévère).
2. Choisissez le traitement antipaludique parentéral et détaillez la posologie initiale, en justifiant votre choix par rapport aux alternatives disponibles.
Read the worked answer
Choix : artésunate injectable IV.
Posologie : 2,4 mg/kg par dose, soit 144 mg chez cette patiente de 60 kg, à H0, H12, H24, puis toutes les 24 h jusqu'à ce qu'elle puisse prendre un traitement oral.
Justification du choix :
| Molécule | Avantage | Limite ici |
|---|---|---|
| Artésunate IV | Meilleure efficacité, réduction de la mortalité vs quinine ; bien toléré | À privilégier en 1re intention |
| Artéméther IM | Alternative si pas d'artésunate | Absorption IM moins prévisible |
| Quinine IV | Disponible | Cardiotoxicité, hypoglycémie majorée, moins efficace |
Chez la femme enceinte au 2e–3e trimestre, l'artésunate est recommandé et sûr. La quinine aggraverait l'hypoglycémie déjà présente.
Mesures associées :
- Correction immédiate de l'hypoglycémie : 10–20 mL de sérum glucosé à 30 % IV, puis perfusion de G5 %.
- Paracétamol 1 g toutes les 6 h (max 4 g/j).
- Surveillance rapprochée du fœtus (rythme cardiaque).
- Relais oral par artéméther-luméfantrine dès que possible, pour un traitement complet de 3 jours.
3. Le lendemain, la patiente est consciente, apyrétique, mais la glycémie reste à 0,60 g/L malgré la perfusion. Quelles causes devez-vous envisager et comment corriger ?
Read the worked answer
Causes d'hypoglycémie persistante :
- Hyperinsulinisme induit par le paludisme : le parasite consomme du glucose et stimule la sécrétion d'insuline ; l'hypoglycémie peut persister 24–48 h.
- Quinine : si elle a reçu de la quinine, l'hypoglycémie est un effet indésirable classique (stimulation insulinique).
- Jeûne / vomissements : apports insuffisants.
- Grossesse : consommation glucidique fœtale accrue.
- Sepsis associé : rechercher une infection bactérienne surajoutée.
Correction :
- Bolus de 20–30 mL de G30 % si glycémie < 0,6 g/L avec symptômes, puis perfusion continue de G10 % à 60–80 mL/h.
- Contrôle glycémique toutes les 2–4 h.
- Alimentation orale précoce si tolérée.
- Vérifier l'absence de quinine dans le traitement en cours.
- Si l'hypoglycémie persiste > 48 h malgré apports, rechercher une cause endocrinienne ou un sepsis.