Dépistage de la tuberculose en zone périurbaine
Dans un centre de santé de la banlieue de Conakry, un homme de 35 ans, chauffeur de taxi-moto, consulte pour toux depuis 4 semaines, sueurs nocturnes, amaigrissement de 6 kg et fièvre vespérale. Il vit avec 7 personnes dans une concession, dont deux enfants de moins de 5 ans. L'examen retrouve une température de 38,2 °C, une fréquence respiratoire de 22/min, une SpO₂ de 96 % en air ambiant, et un IMC à 17,5. Le centre dispose de microscopes pour bacilloscopie, d'un test Xpert MTB/RIF et de tests tuberculiniques. Le patient est séropositif au VIH (découvert lors de ce bilan), avec un taux de CD4 à 180/mm³. Il n'a jamais été traité pour la tuberculose.
1. Posez votre raisonnement diagnostique : quels examens demandez-vous, dans quel ordre, et pourquoi la bacilloscopie seule serait insuffisante ici ?
Read the worked answer
Raisonnement :
Le tableau clinique (toux > 2 semaines, sueurs nocturnes, amaigrissement, fièvre vespérale) est très évocateur de tuberculose pulmonaire. Le contexte (zone endémique, promiscuité, VIH) renforce la suspicion.
Examens dans l'ordre :
- Test Xpert MTB/RIF en priorité : il détecte M. tuberculosis et la résistance à la rifampicine en ~2 h, avec une sensibilité supérieure à la bacilloscopie, surtout chez le patient VIH+ (où la bacilloscopie est souvent négative car la charge bacillaire est faible).
- Bacilloscopie en complément (2 échantillons), mais insuffisante seule : chez le patient VIH+, la sensibilité de la bacilloscopie chute à 20–40 % à cause d'une moindre excrétion bacillaire ; un résultat négatif n'élimine pas la tuberculose.
- Radiographie thoracique : recherche de lésions (souvent atypiques chez le VIH+ : infiltrats diffus, adénopathies, absence de caverne).
- Culture si disponible (référence, mais délai long).
- Bilan de gravité et comorbidités : numération formule, CRP, bilan hépatique, sérologie VIH déjà faite, CD4.
Conclusion : le diagnostic doit être confirmé par Xpert MTB/RIF ; en cas de négativité avec forte suspicion, un traitement d'épreuve peut être discuté en milieu spécialisé.
2. Le Xpert est positif, sensible à la rifampicine. Rédigez le schéma thérapeutique complet et précisez les précautions liées au VIH et à la fonction hépatique.
Read the worked answer
Schéma : 2RHZE / 4RH (protocole standard de première ligne).
- Phase intensive (2 mois) : Rifampicine (R) + Isoniazide (H) + Pyrazinamide (Z) + Éthambutol (E), en prise unique quotidienne.
- Phase d'entretien (4 mois) : Rifampicine + Isoniazide.
Posologies indicatives (adulte, poids à préciser) :
- R : 10 mg/kg/j (max 600 mg)
- H : 5 mg/kg/j (max 300 mg)
- Z : 25 mg/kg/j
- E : 15 mg/kg/j
Précautions chez ce patient :
- Interaction rifampicine–antirétroviraux : la rifampicine est un puissant inducteur enzymatique ; elle diminue les taux de nombreux ARV (notamment inhibiteurs de protéase et névirapine). Il faut adapter le schéma ARV (préférer efavirenz ou intégrase) ou discuter le remplacement par rifabutine.
- Hépatotoxicité : R, H et Z sont hépatotoxiques ; surveiller les transaminases à J15, M1, M2, surtout chez un patient VIH+ et dénutri (IMC 17,5). Arrêter si ALAT > 5N avec symptômes ou > 10N asymptomatique.
- Neuropathie périphérique : prévention par pyridoxine (vitamine B6) 25–50 mg/j sous isoniazide, risque accru chez le VIH+.
- Observance : traitement directement observé (DOT) recommandé ; expliquer la durée totale de 6 mois.
- Déclaration obligatoire et recherche des contacts (les 2 enfants < 5 ans et les 5 autres cohabitants).
3. Comment organisez-vous la prise en charge des contacts, en particulier des deux enfants de moins de 5 ans, et quel est le risque si rien n'est fait ?
Read the worked answer
Démarche pour les contacts :
- Dépistage actif de tous les cohabitants : interrogatoire, examen, radiographie thoracique si possible, Xpert si symptômes.
- Enfants < 5 ans asymptomatiques : ils sont à haut risque de tuberculose-infection et de progression vers la maladie. Deux options selon les référentiels :
- Chimioprophylaxie par isoniazide (10 mg/kg/j pendant 6 mois) après avoir éliminé une tuberculose-maladie (radiographie, examen).
- Ou surveillance clinique rapprochée si la prophylaxie n'est pas possible.
- Vaccination BCG : vérifier le statut vaccinal des enfants ; le BCG protège contre les formes graves (méningite, miliaire).
- Éducation : aérer la concession, éviter la promiscuité nocturne, couvrir la bouche lors de la toux.
Risque si rien n'est fait :
- Chez l'enfant < 5 ans, le risque de progression vers une tuberculose-maladie après infection est de l'ordre de 10–20 % par an (contre ~5–10 % sur la vie entière chez l'adulte immunocompétent), avec un risque élevé de formes graves (miliaire, méningite).
- Le patient index reste contagieux jusqu'à 2 semaines de traitement efficace ; les contacts non dépistés entretiennent la chaîne de transmission.
- Chez les contacts VIH+ (à rechercher), le risque est encore majoré.