Ασενοκουμαρόλη και κλαριθρομυκίνη σε ηλικιωμένο με πνευμονία
Άνδρας 78 ετών, με μόνιμη κολπική μαρμαρυγή, λαμβάνει ασενοκουμαρόλη 2 mg ημερησίως· το INR είναι σταθερό 2,4-2,6 τους τελευταίους 6 μήνες. Προσέρχεται με βήχα, πυρετό 38,2 °C και συμβατή ακτινογραφία θώρακος με πνευμονία της κοινότητας. Ο θεράπων ιατρός συνταγογραφεί κλαριθρομυκίνη 500 mg δύο φορές ημερησίως για 7 ημέρες. Ο ασθενής λαμβάνει επίσης αμλοδιπίνη 5 mg και σιμβαστατίνη 20 mg. Η κάθαρση κρεατινίνης υπολογίζεται 38 mL/min. Ο φαρμακοποιός γνωρίζει ότι ο ασθενής έχει ιστορικό γαστρικής αιμορραγίας το 2021 και ότι αυτοθεραπεύεται περιστασιακά με ιβουπροφαίνη για πόνο γόνατος. Ο ασθενής ρωτά αν μπορεί να πάρει το αντιβιοτικό και αν χρειάζεται να αλλάξει τη δόση της ασενοκουμαρόλης. Η συνταγή είναι ηλεκτρονική και δεν αναφέρει εναλλακτικό αντιβιοτικό. Το φαρμακείο δεν έχει κλαριθρομυκίνη σε άλλη δοσολογία, αλλά διαθέτει αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό και δοξυκυκλίνη.
1. Να αξιολογήσετε τις σχετικές αλληλεπιδράσεις και να εξηγήσετε τον μηχανισμό τους.
Read the worked answer
Η κλαριθρομυκίνη είναι ισχυρός αναστολέας του CYP3A4 και της P-γλυκοπρωτεΐνης. Η ασενοκουμαρόλη μεταβολίζεται κυρίως από CYP2C9 και σε μικρότερο βαθμό από CYP3A4, οπότε η αναστολή μπορεί να μειώσει την κάθαρσή της και να αυξήσει το INR και τον κίνδυνο αιμορραγίας. Η λοίμωξη και η μειωμένη πρόσληψη βιταμίνης Κ αυξάνουν περαιτέρω τον κίνδυνο. Η σιμβαστατίνη αντενδείκνυται πρακτικά με κλαριθρομυκίνη λόγω αναστολής του CYP3A4 και κινδύνου μυοπάθειας/ραβδομυόλυσης. Η αμλοδιπίνη μπορεί να αυξηθεί με ήπια υπόταση. Η ιβουπροφαίνη προσθέτει αναστρέψιμη αναστολή αιμοπεταλίων και βλεννογονικό κίνδυνο, ιδιαίτερα με αντιπηκτικό και ιστορικό γαστρικής αιμορραγίας. Η κάθαρση κρεατινίνης 38 mL/min δεν απαιτεί μείωση της κλαριθρομυκίνης, αλλά επιβάλλει προσοχή στη συνολική φαρμακοθεραπεία.
2. Να προτείνετε συγκεκριμένο σχέδιο δράσης σε συνεργασία με τον ιατρό, συμπεριλαμβανομένης εναλλακτικής αντιβίωσης και διαχείρισης του αντιπηκτικού.
Read the worked answer
Ο φαρμακοποιός δεν αλλάζει μόνος του τη δόση της ασενοκουμαρόλης ούτε διακόπτει το αντιπηκτικό. Επικοινωνεί με τον ιατρό και επισημαίνει τον κίνδυνο αιμορραγίας και μυοπάθειας. Αν η κλινική εικόνα επιτρέπει, προτείνεται εναλλακτικό αντιβιοτικό με μικρότερη αλληλεπίδραση, π.χ. αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό εφόσον καλύπτει τον πνευμονιοκόκκο και δεν υπάρχει αλλεργία, ή δοξυκυκλίνη σε επιλεγμένες περιπτώσεις, με έλεγχο INR. Αν κριθεί απαραίτητη η κλαριθρομυκίνη, τότε: μέτρηση INR σε 3-5 ημέρες από την έναρξη, επανάληψη μετά την ολοκλήρωση, οδηγίες για άμεση προσέλευση σε αιμορραγία, αποφυγή ιβουπροφαίνης και προσωρινή διακοπή ή αλλαγή σιμβαστατίνης σύμφωνα με τον ιατρό. Δεν γίνεται προληπτική μείωση της ασενοκουμαρόλης χωρίς INR, διότι μπορεί να προκληθεί θρομβοεμβολή. Καταγράφεται η συμβουλή και η επικοινωνία.
3. Να διατυπώσετε τις οδηγίες προς τον ασθενή και το σχέδιο παρακολούθησης.
Read the worked answer
Ο ασθενής ενημερώνεται με απλά λόγια: το αντιβιοτικό μπορεί να αυξήσει την αντιπηκτική δράση και να προκαλέσει αιμορραγίες· δεν αλλάζει μόνος του τη δόση. Να παρακολουθεί μελανιές, ούλα, ούρα, κόπρανα μέλανα, αιματέμεση, πονοκέφαλο ή ζάλη και να προσέρχεται άμεσα σε αιμορραγία. Να αποφεύγει ιβουπροφαίνη και άλλα ΜΣΑΦ· για πόνο προτιμάται παρακεταμόλη εντός ορίων. Να αναφέρει όλα τα φάρμακα και συμπληρώματα. Το INR ελέγχεται σε 3-5 ημέρες, μετά το τέλος της αντιβίωσης και νωρίτερα αν εμφανιστούν συμπτώματα. Ο φαρμακοποιός τηλεφωνεί στον ασθενή σε 48 ώρες για συμπτώματα και επιβεβαιώνει ότι έγινε η μέτρηση. Η συμβουλή τεκμηριώνεται στο φαρμακευτικό προφίλ και ενημερώνεται ο ιατρός για τυχόν απόκλιση.