Nyeri Kaki Kiri 9 Jam pada Fibrilasi Atrial Tanpa Antikoagulan: Klasifikasi dan Keputusan Rujukan
Laki-laki 71 tahun datang ke IGD RSUD kabupaten 9 jam setelah onset nyeri hebat mendadak pada kaki kiri. Riwayat fibrilasi atrial permanen, CHA2DS2-VASc 5, tidak minum antikoagulan sejak 8 bulan karena takut perdarahan. Pada pemeriksaan: kaki kiri pucat sampai pertengahan tungkai, dingin, dorsum pedis hipestesi, dorsofleksi masih mungkin tetapi lemah, dan jari-jari tidak dapat digerakkan secara volunter. Tekanan arteri dorsalis pedis 40 mmHg dengan Doppler, ABI 0,32; tungkai kanan normal. Ia juga memiliki diabetes tipe 2 dengan HbA1c 9,1%, hipertensi, dan riwayat stroke iskemik 2 tahun lalu dengan modified Rankin 1; eGFR 38 mL/menit/1,73 m2. RSUD tidak memiliki bedah vaskular maupun radiologi intervensi. Ada dua opsi rujukan: RS B berjarak 2 jam dengan fasilitas angiografi tetapi tanpa bedah vaskular, atau RS C berjarak 6 jam dengan bedah vaskular dan ruang angiografi 24 jam. Keluarga bertanya apakah kaki masih bisa diselamatkan dan apakah pasien sebaiknya langsung dioperasi di RSUD oleh dokter bedah umum.
1. Tentukan derajat keparahan iskemia akut pasien ini dengan klasifikasi Rutherford dan jelaskan implikasinya terhadap batas waktu serta urgensi tindakan.
Read the worked answer
Temuan penentu adalah hilangnya sensorik melebihi jari (hipestesi dorsum pedis) disertai defisit motorik ringan sampai sedang (dorsofleksi lemah, jari tidak dapat digerakkan volunter) dengan sinyal arteri Doppler yang masih terdeteksi tetapi sangat rendah. Kombinasi ini menempatkan pasien pada Rutherford IIb, bukan IIa (IIa tanpa defisit motorik) dan bukan III (paralisis berat dengan kekakuan otot, umumnya ireversibel). Konsekuensinya praktis: tungkai masih dapat diselamatkan tetapi ambang waktunya sempit, umumnya 6 sampai 12 jam sejak onset, dan setiap jam penundaan menambah beban trombus distal serta risiko sindrom reperfusi. Pasien ini sudah 9 jam, sehingga revaskularisasi harus dimulai secepat mungkin, bukan dijadwalkan besok. Pemeriksaan tambahan yang tidak mengubah keputusan, misalnya CTA lengkap, tidak boleh menunda heparinisasi dan transfer. Yang harus segera dikerjakan: UFH bolus 80 U/kg dilanjutkan infus, analgesia adekuat, tungkai jangan dikompres atau ditinggikan berlebihan, jangan dipanaskan, puasa, akses intravena besar, serta pantau kalium, CK, dan tanda rabdomiolisis atau gagal ginjal. Jika terjadi perubahan menjadi paralisis total, prognosis penyelamatan anggota gerak turun tajam danPrioritas bergeser ke keselamatan nyawa.
2. Pilih tujuan rujukan (RS B atau RS C) dan susun tata laksana yang harus sudah berjalan sebelum serta selama transfer.
Read the worked answer
Pilih RS C. Alasannya berlapis. Pertama, Rutherford IIb membutuhkan revaskularisasi definitif cepat, dan pada fibrilasi atrial tanpa antikoagulan penyebab tersering adalah embolus; embolektomi terbuka dengan kateter Fogarty memberi hasil segera dan dapat dievaluasi langsung. Kedua, RS B hanya menyediakan angiografi; bila trombolisis gagal atau terjadi perdarahan, tidak ada kemampuan konversi ke bedah sehingga pasien berisiko kehilangan waktu. Ketiga, walaupun perjalanan lebih lama, RS C memiliki tim yang dapat langsung melakukan embolektomi atau bypass, ditambah kemampuan endovaskular bila ternyata lesinya trombosis in situ. Selama transfer: heparin UFH sudah berjalan, jangan menunda untuk pemeriksaan tambahan, lakukan komunikasi langsung dengan bedah vaskular penerima memakai format SBAR (onset, derajat Rutherford, ABI, komorbid, eGFR, riwayat stroke), dan pastikan ambulans dengan pemantauan. Alternatif yang patut dipertimbangkan: bila perjalanan diperkirakan melampaui 6 jam dan ada dokter bedah umum terlatih di RSUD, embolektomi femoral dapat dikerjakan lebih awal sebagai jembatan; keputusan ini diambil bersama, alasannya dicatat, dan bukan tindakan yang harus dihindari secara dogmatis. Yang tidak boleh dilakukan: menunggu perbaikan spontan atau hanya memberi antikoagulan lalu observasi.
3. Konsultan di RS B menawarkan trombolisis intra-arteri. Nilai kelayakannya, sebutkan alternatifnya, dan lengkapi rencana antikoagulasi jangka panjang.
Read the worked answer
Trombolisis intra-arteri bukan pilihan utama di sini. Dasar penilaiannya bukan hanya riwayat stroke 2 tahun lalu, karena stroke iskemik lebih dari 3 bulan umumnya dianggap kontraindikasi relatif dan bukan absolut, tetapi derajat iskemia: pedoman menempatkan bedah terbuka sebagai pilihan untuk Rutherford IIb karena lisis membutuhkan waktu kerja 6 sampai 24 jam sementara tungkai sudah kehilangan sebagian sensorik dan motorik. Risiko lain adalah eGFR 38 (beban kontras), usia 71 tahun, hipertensi, dan kemungkinan besar embolus yang mudah diangkat. Kontraindikasi absolut yang perlu disingkirkan: perdarahan aktif, stroke kurang dari 3 bulan, neoplasia intrakranial, diseksi aorta, serta trauma atau kraniotomi baru. Bila saat angiografi ternyata ditemukan trombosis in situ dengan kolateral baik dan iskemia efektifnya IIa, trombolisis atau trombektomi mekanik dapat dipertimbangkan, sehingga keputusan akhir dibuat intraoperatif dengan angiografi. Untuk jangka panjang, akar masalahnya adalah antikoagulasi yang tidak pernah diberikan pada CHA2DS2-VASc 5. Setelah operasi dan hemostasis terjamin, biasanya 24 sampai 48 jam, mulai DOAC (apixaban 5 mg dua kali sehari dengan penyesuaian kriteria dosis) atau warfarin target INR 2 sampai 3, lanjutkan jangka panjang, dan edukasi bahwa penghentian sendiri akan mengulang kejadian ini.