Diseksi Aorta Tipe B Hari ke-9 dengan Malperfusi Ginjal dan Tungkai
Laki-laki 52 tahun dengan hipertensi tidak terkontrol datang dengan nyeri perut dan pinggang kiri sejak dua hari. Sembilan hari sebelumnya ia dirawat karena nyeri dada dan punggung mendadak, didiagnosis diseksi aorta tipe B tanpa komplikasi, lalu dipulangkan dengan amlodipin dan bisoprolol. Sekarang tekanan darah 178/102 mmHg meski memakai tiga obat, kreatinin naik dari 1,0 menjadi 2,6 mg/dL, produksi urin 24 jam terakhir 400 mL, laktat 3,8 mmol/L, dan kaki kanan dingin dengan ABI 0,55 serta parestesia di jari. CTA torakoabdominal menunjukkan entry tear 2 cm distal arteri subklavia kiri, true lumen kolaps total mulai dari arteri renalis, arteri renalis kiri berasal dari false lumen dan tidak opasifikasi, serta arteri iliaka komunis kanan terkompresi. Tidak ada ekstravasasi maupun hematom mediastinum. Pasien belum pernah dioperasi dan tidak memiliki gangguan perdarahan.
1. Tentukan apakah kasus ini complicated atau uncomplicated, tetapkan implikasinya terhadap waktu dan jenis intervensi, serta jelaskan mengapa pilihan lain kurang tepat.
Read the worked answer
Pasien ini complicated. Dasarnya tiga proses yang berlangsung bersamaan: malperfusi renal (kreatinin 1,0 menjadi 2,6, oliguria, arteri renalis kiri berasal dari false lumen), malperfusi ekstremitas kanan (ABI 0,55, parestesia, iliaka terkompresi), dan hipertensi refrakter. Ketiganya bukan sekadar keluhan nyeri. Jarak 9 hari sejak onset menempatkannya pada fase subakut, dan ini penting karena dinding aorta sudah lebih fibrotik sehingga manipulasi endovaskular relatif lebih aman dibanding fase akut; namun adanya malperfusi membuat intervensi bersifat segera, bukan elektif. Pilihan terapi: TEVAR menutup entry tear dan memulihkan tekanan true lumen sehingga false lumen mengecil dan perfusi organ kembali. Pembedahan terbuka berupa penggantian aorta torakoabdominal pada fase ini memiliki mortalitas serta risiko paraplegia jauh lebih tinggi sehingga tidak dipilih. Terapi medis saja tidak adekuat karena ginjal dan tungkai sudah terancam. Sebelum tindakan: jaga keseimbangan cairan, jangan memberi diuretik agresif bila oliguria disebabkan malperfusi, targetkan tekanan sistolik 100 sampai 120 mmHg, beri analgesia, dan siapkan tim anestesi serta perfusi.
2. Rancang strategi endovaskularnya: panjang stent-graft, posisi landing proksimal dan distal, serta penanganan true lumen yang kolaps dan malperfusi ginjal.
Read the worked answer
Rencana endovaskular: pertama, konfirmasi dengan angiografi intraprosedur posisi entry tear, ukuran true dan false lumen, serta diameter landing zone. Kedua, proksimal: tempatkan ujung stent-graft di zona 3 atau lebih distal, minimal 2 cm distal dari origin subklavia kiri, karena entry tear berada 2 cm distal subklavia; bila subklavia harus ditutup, lakukan revaskularisasi karotis-subklavia untuk mencegah iskemia vertebrobasilar dan medula. Ketiga, distal: pilih panjang stent-graft yang menutup entry tear dan sebagian besar false lumen toraks tetapi berhenti pada aorta yang tidak berdiseksi; hindari menutup terlalu jauh ke torakoabdominal karena meningkatkan risiko paraplegia. Keempat, untuk true lumen yang kolaps dan malperfusi ginjal: setelah TEVAR, evaluasi apakah true lumen mengembang. Bila arteri renalis kiri tetap tidak terisi, lakukan stenting arteri renalis dari true lumen, bukan dari false lumen. Kelima, pertimbangkan distal bare stent (pendekatan PETTICOAT atau STABILISE) untuk menstabilkan true lumen abdominal, dengan kesadaran bahwa bukti luaran keras masih terbatas dan segmen yang tertutup bertambah panjang. Keenam, hindari over-sizing lebih dari 10 sampai 15% dan pilih stent-graft sesuai diameter aorta normal.
3. Antisipasi komplikasi neurologis dan ginjal pasca-TEVAR, lalu susun rencana pemantauan serta terapi jangka panjang.
Read the worked answer
Neurologi: risiko iskemia medula spinalis meningkat bila segmen yang tertutup panjang dan subklavia kiri dikorbankan. Strategi: pertahankan MAP minimal 90 mmHg pasca-tindakan dan hindari hipotensi, batasi panjang stent, lakukan drainase cairan serebrospinal melalui kateter lumbal dengan target tekanan 10 sampai 12 mmHg bila muncul defisit, dan pertimbangkan staging pada kasus yang sangat ekstensif. Ginjal: gunakan kontras seminimal mungkin, hidrasi adekuat, hindari nefrotoksin, serta pantau kreatinin dan produksi urin setiap hari; jangan mengandalkan bikarbonat atau N-asetilsistein sebagai pengganti hidrasi karena buktinya lemah. Jangka panjang: kontrol tekanan darah ketat dengan target individual, beta-blocker, statin, aspirin, berhenti merokok, dan pencitraan CTA pada 1, 6, dan 12 bulan lalu setiap tahun untuk mendeteksi pertumbuhan false lumen, endoleak, atau aneurisma sakular. Pasien perlu memahami bahwa TEVAR bukan penyembuhan: aorta yang tersisa tetap berdiseksi dan memerlukan pemantauan seumur hidup, sehingga kepatuhan obat dan kontrol tekanan darah menjadi penentu utama luaran.