Phlegmasia Cerulea Dolens Tiga Minggu Pascaoperasi Onkologi
Perempuan 61 tahun datang 3 minggu setelah histerektomi radikal karena kanker serviks. Kaki kanan membengkak masif dan tegang, kulit sianotik dengan bercak keunguan, nyeri hebat terus-menerus, kulit dingin, dan terdapat bula di tungkai bawah; pulsasi arteri dorsalis pedis tidak teraba tetapi aliran arteri terdengar dengan Doppler. Lingkar betis 8 cm lebih besar dibanding sisi kiri. Hb 9,2 g/dL, trombosit 96.000/µL, D-dimer 9.800 ng/mL, kreatinin 1,4 mg/dL. Duplex menunjukkan trombus total pada vena iliaka komunis sampai poplitea kanan tanpa aliran; arteri femoralis komunis teraba tetapi aliran arteri tibialis menurun. Pasien masih memakai stoking kompresi dan telah mendapat enoksaparin 40 mg sekali sehari sebagai profilaksis pascaoperasi. Ia mengeluh nyeri hebat dan bertanya apakah kakinya akan diamputasi.
1. Tegakkan diagnosis, jelaskan mekanisme hilangnya pulsasi arteri, dan bedakan dengan iskemia arteri akut.
Read the worked answer
Diagnosis adalah phlegmasia cerulea dolens pada trombosis iliofemoral ekstensif. Mekanisme hilangnya pulsasi bukan oklusi arteri: obstruksi total aliran keluar vena meningkatkan tekanan vena dan kapiler sehingga cairan merembes masif ke interstisium. Edema yang tegang menaikkan tekanan kompartemen sampai melebihi tekanan perfusi kapiler dan akhirnya menekan arteri kecil. Karena itu aliran arteri masih terdengar dengan Doppler meskipun denyut nadi tidak teraba, dan tungkai tampak sianotik, tegang, dengan nyeri hebat di luar proporsi. Perbedaannya dengan iskemia arteri akut: tidak ada fibrilasi atrial atau sumber emboli yang jelas, edema sangat menonjol (betis 8 cm lebih besar), terdapat sianosis dan ekimosis, serta duplex menunjukkan trombus vena total. Keadaan ini mengancam tungkai; tanpa tindakan adekuat, gangren dan amputasi dilaporkan pada sebagian besar kasus, dan dapat berlanjut menjadi syok hipovolemik akibat sekuestrasi cairan. Faktor risiko yang harus dicatat: operasi onkologi 3 minggu sebelumnya, imobilisasi, dan profilaksis enoksaparin 40 mg yang jelas tidak setara dengan terapi dosis penuh.
2. Tentukan tata laksana dalam 6 jam pertama dengan mempertimbangkan riwayat operasi besar dan trombositopenia.
Read the worked answer
Langkah pertama: antikoagulasi terapeutik dengan UFH intravena, bolus 80 U/kg dilanjutkan infus dengan target aPTT 1,5 sampai 2,5 kali normal. Enoksaparin 40 mg profilaksis dihentikan; UFH lebih dipilih daripada LMWH dosis terapeutik karena dapat dihentikan cepat bila diperlukan tindakan invasif. Kedua, evaluasi perdarahan pascaoperasi dan trombositopenia (Hb 9,2; trombosit 96.000): periksa Hb serial, cari sumber perdarahan, dan pertimbangkan transfusi bila perlu sebelum tindakan invasif. Ketiga, posisi tungkai sedikit dielevasi dan netral, serta stoking kompresi dilepas karena kompresi justru menurunkan aliran arteri dan memperburuk iskemia pada phlegmasia. Keempat, revaskularisasi: pada pasien 3 minggu pascaoperasi besar dengan trombositopenia, trombolisis kateter memiliki risiko perdarahan tinggi; pilihan yang lebih aman adalah trombektomi mekanik atau pharmacomechanical tanpa lisis, atau trombektomi vena terbuka dengan AV fistula bila perangkat mekanik tidak tersedia. Kelima, pantau tanda sindrom kompartemen dan lakukan fasiotomi segera bila muncul, bukan menunggu. Keenam, pertimbangkan filter vena kava bila antikoagulasi tidak dapat dilanjutkan atau ada trombus iliaka bebas yang akan dimanipulasi. Ketujuh, libatkan onkologi dan intensif untuk resusitasi cairan serta koreksi anemia.
3. Rencanakan antikoagulasi jangka panjang dan tindak lanjut, termasuk pencegahan sindrom pasca-trombosis pada pasien dengan kanker aktif.
Read the worked answer
Karena trombosis terkait kanker, pilihan antikoagulasi adalah LMWH atau DOAC (apixaban, edoxaban, atau rivaroxaban) selama minimal 3 sampai 6 bulan, dilanjutkan selama kanker masih aktif atau terapi antikanker berlangsung. Pertimbangkan risiko perdarahan mukosa: pada kanker saluran cerna atau genitourinaria yang aktif berdarah, LMWH lebih aman. Pada kasus ini, karena obstruksi iliofemoral masif, pertimbangkan stenting vena iliaka setelah trombus bersih bila terdapat lesi obstruktif residual dengan gejala menetap. Tindak lanjut: kompresi elastis 30 sampai 40 mmHg setelah edema mereda dan aliran arteri pulih, edukasi mobilisasi bertahap, penilaian sindrom pasca-trombosis dengan skor Villalta pada 3 dan 6 bulan, serta USG Doppler bila gejala berulang. Diskusikan dengan pasien dan keluarga prognosis kanker, karena tujuan terapi (mengurangi gejala dibanding mencegah rekurensi jangka panjang) memengaruhi durasi antikoagulasi. Dokumentasikan bahwa profilaksis pascaoperasi tidak boleh disamakan dengan terapi, dan pastikan resep antikoagulasi dosis penuh ditulis ulang saat pulang agar tidak terjadi kesalahan dosis.