Bangun Tidur dengan Hemiparesis Kanan: Jendela Waktu, DOAC, dan Keputusan Rujukan
Laki-laki 68 tahun dibawa keluarga ke IGD RS kabupaten pukul 06.10 karena sejak bangun pukul 05.30 lengan dan tungkai kanannya tidak dapat digerakkan dan ia tidak dapat berbicara. Keluarga menyatakan ia terakhir terlihat normal pukul 22.00 malam sebelumnya. Ia memiliki fibrilasi atrium dan rutin minum apiksaban 5 mg dua kali sehari, dosis terakhir pukul 20.00. Tidak ada riwayat perdarahan, operasi, atau trauma dalam 3 minggu terakhir. Tekanan darah 182/98 mmHg, nadi ireguler 96x/menit, GCS E4V1M6, deviasi bola mata ke kiri, hemiparesis kanan 0/5, NIHSS 16. Glukosa kapiler 6,4 mmol/L, trombosit 210.000/µL, INR 1,1. CT kepala tanpa kontras: tidak tampak perdarahan, ASPECTS 9. RS tidak memiliki CT perfusion maupun MRI, tetapi CTA tersedia dan dapat dikerjakan segera. Unit neurointervensi terdekat berjarak 90 menit perjalanan ambulans dan melayani trombektomi 24 jam. Istri pasien adalah pengambil keputusan dan tampak sangat cemas.
1. Apakah pasien ini memenuhi kriteria trombolisis intravena? Uraikan penalaran Anda dan langkah-langkah yang harus selesai dalam 30 menit pertama.
Read the worked answer
Kesimpulan: trombolisis intravena (IVT) tidak diberikan. Bukan karena satu alasan, tetapi tiga alasan yang saling menguatkan.
- Jendela waktu. Last known well pukul 22.00, tiba pukul 06.10, berarti 8 jam 10 menit. Pada wake-up stroke, IVT hanya masuk akal bila ada bukti mismatch pada pencitraan perfusi (CTP/MRI). RS ini tidak punya keduanya, sehingga tidak ada dasar objektif untuk memperlakukan pasien sebagai kandidat IVT.
- Apiksaban. Dosis terakhir 20.00, sekitar 10 jam sebelum tiba. IVT dikontraindikasikan bila DOAC diminum dalam 48 jam terakhir, kecuali tersedia uji koagulasi spesifik yang normal atau reversal. INR 1,1 tidak menyingkirkan efek apiksaban.
- NIHSS 16 dengan sindrom MCA proksimal tetap menjadi indikasi trombektomi, bukan IVT, sehingga prioritas berubah menjadi menyiapkan rujukan.
30 menit pertama (paralel, bukan berurutan): airway dan saturasi, gula darah sudah normal, akses IV dua jalur, puasakan pasien, posisi kepala 0–30°, NIHSS ulang dan catat waktu, baca CT sendiri untuk menyingkirkan perdarahan dan menilai ASPECTS, pesan CTA segera, kirim darah lengkap, koagulasi, elektrolit, ureum-kreatinin, EKG, dan skrining disfagia. Jangan menunda CTA atau komunikasi rujukan hanya menunggu hasil laboratorium. Tekanan darah 182/98 mmHg: turunkan secara hati-hati hanya karena pasien akan menjalani reperfusi, target <185/110 mmHg; tanpa rencana reperfusi targetnya lebih longgar dan penurunan agresif berisiko memperluas infark. Hubungi stroke center rujukan lebih awal, sampaikan last known well, NIHSS, hasil CT, dan status apiksaban.
2. CTA menunjukkan oklusi M1 arteri serebri media kiri. Keluarga setuju dirujuk. Bagaimana Anda mengelola transfer dan tekanan darah selama perjalanan?
Read the worked answer
Ini keputusan alokasi sumber daya, bukan sekadar keputusan klinis.
Pasien masih berada dalam 24 jam dari last known well dan memiliki defisit bermakna, sehingga kandidat trombektomi mekanik. Namun perlu ditegaskan: di jendela 6–24 jam, trombektomi memerlukan seleksi pencitraan (CTP/MRI untuk core-infark mismatch atau kriteria klinis-radiologis DAWN). Karena RS ini tidak punya modalitas tersebut, keputusan akhir adalah milik RS rujukan; tugas kita adalah mengirim pasien cepat dan dengan data lengkap, bukan menjanjikan tindakan.
Yang dikirim: salinan CT dan CTA (PACS atau tautan), waktu last known well, waktu CT, NIHSS serial, status apiksaban, golongan darah, akses IV, dan nomor kontak keluarga. Notifikasi sebelumnya ke tim neurointervensi wajib; target door-in-door-out 60–90 menit.
Tekanan darah selama transport: target <185/110 mmHg bila trombektomi masih mungkin, gunakan labetalol atau nicardipin titrasi, hindari penurunan >20% MAP dalam satu jam. Jangan menurunkan sampai normal; hipoperfusi pada penumbra memperburuk luaran. Bila tekanan darah turun sendiri di bawah 140 sistolik, pertimbangkan cairan dan evaluasi penyebab.
Selama perjalanan: posisi kepala 30°, oksigen bila SpO2 <94%, jaga normotermia dan normoglikemia, hindari cairan dekstrosa, jangan beri antiplatelet/antikoagulan sampai keputusan reperfusi di RS rujukan, monitor jalan napas dan kesadaran tiap 15 menit, pendampingan tenaga medis. Ingat risiko deteriorasi akibat edema maligna pada infark M1 luas; siapkan rencana bila GCS turun saat transportasi.
3. Di RS rujukan trombektomi gagal (TICI 0). Hari ketiga pasien stabil, NIHSS 12, CT ulang tanpa transformasi hemoragik. Kapan Anda memulai kembali apiksaban dan bagaimana mencegah stroke berulang?
Read the worked answer
Prinsip: keseimbangan antara risiko perdarahan intrakranial pada infark akut dan risiko emboli berulang akibat fibrilasi atrium yang tidak terantikoagulasi.
- Waktu restart. Dengan infark berukuran sedang dan tanpa transformasi hemoragik, apiksaban dapat dimulai kembali sekitar hari ke-3 sampai ke-4 (pendekatan umum 1-3-6-12 hari sesuai ukuran infark dan ada/tidaknya HT). Sebelum restart: konfirmasi CT/MRI ulang, fungsi ginjal, dosis apiksaban yang tepat (5 mg BID bila ≥2 dari: usia ≥80, BB ≤60 kg, kreatinin ≥1,5 mg/dL; selain itu 2,5 mg BID), dan skrining disfagia.
- Jangan gabungkan aspirin jangka panjang dengan antikoagulan. Pada pasien ini antikoagulan adalah terapi utama; DAPT tidak memiliki tempat pada stroke kardioembolik dan menambah risiko perdarahan. Bila pasien sempat tidak terantikoagulasi, aspirin 160–300 mg dapat diberikan sebagai jembatan singkat, tetapi pada pasien ini apiksaban sudah dilanjutkan sehingga aspirin tidak diperlukan.
- Faktor risiko lain. Targetkan tekanan darah <140/90 mmHg (individualisasi pada usia lanjut), statin intensitas tinggi, kendalikan diabetes dan merokok, evaluasi kepatuhan minum obat dan akses biaya, edukasi tanda stroke ulang dan waktu emas.
- Tindak lanjut. Kontrol klinis 1 bulan, pertimbangkan Holter bila ada keraguan diagnosis AF, rujuk rehabilitasi untuk defisit motorik dan afasia, nilai mood (depresi pasca stroke sering terlewat) dan fungsi menelan. Diskusikan prognosis dan preferensi keluarga secara eksplisit, karena keputusan jangka panjang lebih banyak ditentukan oleh kualitas hidup pasien daripada angka NIHSS.