Preeklampsia Berat dengan PJT dan Aliran Diastolik Absen pada 33+4 Minggu: Kapan Harus Melahirkan?
Wanita 31 tahun, G2P1A0, usia kehamilan 33+4 minggu berdasarkan USG trimester pertama, datang ke IGD dengan tekanan darah 168/112 mmHg (dua kali pengukuran, selang 15 menit), proteinuria +3, nyeri kepala hebat, dan pandangan kabur sejak 6 jam lalu. Trombosit 92.000/µL, AST 120 U/L, kreatinin 1,1 mg/dL. Tidak ada riwayat hipertensi kronis; kehamilan pertama berakhir dengan persalinan spontan pervaginam. Pasien tampak gelisah, refleks patella normal, tidak ada nyeri perut kanan atas. USG obstetri: taksiran berat janin 1.480 g (persentil <3), AFI 4 cm, Doppler arteri umbilikalis menunjukkan aliran diastolik yang absen (AEDF), gelombang a ductus venosus masih positif. NST memperlihatkan variabilitas minimal tanpa deselerasi. Pasien belum menerima kortikosteroid maupun magnesium sulfat. Rumah sakit memiliki NICU level III dan bank darah, tetapi kedua tempat tidur ventilator sedang terpakai dan hanya tersedia satu tabung magnesium sulfat 40%.
1. Tentukan waktu dan cara persalinan pada pasien ini, serta intervensi apa yang harus diberikan sebelum keputusan tersebut. Jelaskan alasan setiap langkah.
Read the worked answer
Diagnosis kerja: preeklampsia berat (TD ≥160/110 + gejala serebral + trombositopenia + AST meningkat) disertai PJT berat dan AEDF pada 33+4 minggu.
Prinsip: persalinan adalah satu-satunya terapi definitif, tetapi pada usia <34 minggu masih ada jendela 24–48 jam untuk melengkapi kortikosteroid asalkan kondisi maternal dan janin stabil serta tersedia NICU. Di sini jendela itu masih dapat dipakai karena ductus venosus masih menunjukkan gelombang a positif dan NST tanpa deselerasi; bila muncul REDF, variabilitas hilang persisten, atau deteriorasi maternal (trombosit turun cepat, nyeri kuadran kanan atas, edema paru), jendela tersebut gugur dan persalinan dilakukan segera.
Langkah sebelum persalinan:
- Betametason 12 mg IM, ulang 24 jam kemudian (atau deksametason 6 mg IM tiap 12 jam, 4 dosis). Manfaat RDS, IVH, dan NEC tetap bermakna pada 33+4 minggu.
- Magnesium sulfat 4 g IV dalam 20 menit, lanjut 1 g/jam untuk profilaksis eklampsia. Perlu ditegaskan: indikasi neuroproteksi janin berlaku untuk persalinan <32 minggu, sehingga pada kasus ini bukan alasan utama pemberian MgSO4.
- Kontrol tekanan darah dengan nifedipine 10 mg oral, dapat diulang; target 130–150/80–100 mmHg. Penurunan tekanan darah yang terlalu cepat berbahaya karena perfusi uteroplasenta sudah terbatas (AEDF).
- Restriksi cairan total ±80 mL/jam, kateter urin, pantau produksi urin dan tanda edema paru.
- Pemantauan janin kontinu; ingat MgSO4 dapat menurunkan variabilitas DJJ, sehingga tafsirannya harus hati-hati.
Cara persalinan: seksio sesarea, karena serviks umumnya belum matang, janin sangat kecil dengan cadangan plasenta rendah, dan dibutuhkan persalinan terkontrol. Hindari ergometrin pascapersalinan karena hipertensi.
2. Bagaimana pemantauan magnesium sulfat pada pasien ini, dan apa yang dilakukan bila terjadi kejang terobosan saat infus MgSO4 berjalan?
Read the worked answer
Pemantauan klinis (tiap jam): refleks patella masih ada, frekuensi napas ≥16 kali/menit, produksi urin ≥30 mL/jam (atau ≥100 mL/4 jam), saturasi oksigen, dan kesadaran. Kadar terapeutik 4,8–8,4 mg/dL; refleks hilang pada ±9–10 mg/dL, depresi napas pada >12 mg/dL, henti jantung pada >15 mg/dL.
Penyesuaian dosis: kreatinin 1,1 mg/dL menunjukkan fungsi ginjal sedikit menurun; MgSO4 diekskresi lewat ginjal, jadi dosis rumatan diturunkan (misalnya 0,5–1 g/jam) dan kadar Mg diperiksa bila ada tanda akumulasi atau oliguria.
Antidot: kalsium glukonat 1 g IV dalam 10 menit, disiapkan di samping tempat tidur.
Bila kejang terobosan: berikan bolus tambahan MgSO4 2 g IV dalam 5 menit, lalu lanjutkan rumatan. Jangan langsung menyimpulkan 'MgSO4 gagal'-pikirkan penyebab lain: hipoglikemia, perdarahan intrakranial, trombosis sinus vena serebri, atau PRES. Setelah kejang reda, lakukan persalinan segera karena kejang menandakan indikasi persalinan tidak lagi dapat ditunda.
Efek pada neonatus: magnesium melewati plasenta sehingga bayi dapat mengalami hipotonia dan depresi napas; informasikan ke tim neonatologi agar resusitasi disiapkan. Kombinasi MgSO4 dengan nifedipine aman, tetapi tetap pantau tanda blokade neuromuskular.
3. Susun rencana pemantauan dan konseling pascapersalinan serta untuk kehamilan berikutnya.
Read the worked answer
Pascapersalinan: MgSO4 dilanjutkan 24 jam setelah persalinan (atau 24 jam setelah kejang terakhir). Tekanan darah justru sering memuncak pada hari ke-3 sampai ke-6, sehingga pemantauan tidak boleh berhenti saat pasien pulang; ajarkan pemantauan rumah dan jadwalkan kontrol dalam 1 minggu serta 6 minggu. Antihipertensi yang aman untuk menyusui: nifedipine, labetalol, metildopa, atau enalapril.
Analgesia: hindari NSAID bila trombosit <100.000/µL, ada gangguan ginjal, atau hipertensi tidak terkontrol; gunakan parasetamol dan opioid jangka pendek.
Tromboprofilaksis: preeklampsia ditambah seksio sesarea merupakan risiko tinggi tromboemboli; berikan LMWH sesuai skor risiko, umumnya sampai 6 minggu pascapersalinan.
Konseling kehamilan berikutnya: risiko rekurensi 20–30% dan cenderung muncul lebih dini serta lebih berat, terutama karena ada PJT dan riwayat preeklampsia berat. Rencanakan kehamilan dengan interval ≥18 bulan, kontrol tekanan darah dasar dan fungsi ginjal sebelum hamil, mulai aspirin 75–150 mg sejak 12–16 minggu, kalsium 1 g/hari bila asupan rendah, dan rujuk ke fasilitas dengan NICU sejak awal.
Jangka panjang: preeklampsia merupakan faktor risiko penyakit kardiovaskular; anjurkan skrining tekanan darah, lipid, dan glukosa secara berkala, serta modifikasi gaya hidup. Untuk bayi: berat 1.480 g pada 33 minggu memerlukan perawatan NICU dan pemantauan tumbuh kembang.