Persalinan Percobaan Setelah Seksio Sesarea: Satu Sentimeter dalam Empat Jam pada Pembukaan Enam
Wanita 29 tahun, G2P1, riwayat satu kali seksio sesarea 2 tahun lalu karena gawat janin pada pembukaan 9 cm; sayatan rendah transversal, tanpa komplikasi. Kini usia kehamilan 39+2 minggu, datang dalam persalinan spontan dengan pembukaan 5 cm; ketuban pecah 6 jam sebelum masuk dengan cairan jernih. Empat jam kemudian pembukaan 6 cm, effacement 90%, station -1, kontraksi 3–4 kali per 10 menit dinilai dengan palpasi. DJJ 150 bpm, variabilitas sedang, tanpa deselerasi. Taksiran berat janin 3.500 g, panggul dinilai cukup secara klinis. Pasien cemas dan meminta 'langsung dioperasi saja karena takut rahimnya pecah', sedangkan suami menginginkan persalinan normal. Belum ada oksitosin. Tim jaga terdiri atas satu dokter spesialis dan satu bidan, dengan kamar operasi yang dapat siap dalam 30 menit.
1. Apakah pasien ini sudah memenuhi kriteria arrest of labor? Apa langkah berikutnya dan bagaimana Anda mendokumentasikan alasannya?
Read the worked answer
Belum memenuhi kriteria arrest. Kriteria fase aktif (ACOG/SMFM): pembukaan ≥6 cm dengan ketuban sudah pecah, disertai salah satu dari-≥4 jam kontraksi tidak adekuat, atau ≥6 jam kontraksi adekuat tanpa perubahan serviks. Di sini pembukaan baru 6 cm, ketuban sudah pecah, tetapi kontraksi hanya 3–4 kali/10 menit secara palpasi (belum adekuat) dan durasi observasi baru 4 jam. Menetapkan arrest sekarang berisiko melakukan seksio sesarea yang tidak perlu.
Langkah berikutnya: nilai kontraksi secara lebih objektif (palpasi terlatih atau kateter tekanan intrauterin bila tersedia), pastikan kandung kemih kosong, nilai posisi kepala dan molase, lalu augmentasi dengan oksitosin bila kontraksi memang hipotonik. Oksitosin bukan kontraindikasi pada TOLAC, tetapi menaikkan risiko ruptura dari ±0,5–0,7% menjadi ±1,0–1,5%; gunakan titrasi rendah, hindari augmentasi agresif, dan lakukan pemantauan DJJ kontinu. Amniotomi tidak perlu karena ketuban sudah pecah.
Rencana evaluasi: nilai ulang 2 jam kemudian. Bila tetap 6 cm dengan kontraksi adekuat ≥4–6 jam, barulah diagnosis arrest ditegakkan dan seksio sesarea dikerjakan.
Dokumentasi: catat temuan serviks serial dengan jam, karakter kontraksi, status ketuban, DJJ, serta diskusi dengan pasien dan keluarga bahwa saat ini belum ada indikasi operasi. Keputusan 'menunggu sambil mengoptimalkan' harus tampak sebagai keputusan aktif, bukan penundaan.
2. Bagaimana Anda mengonseling pasien dan suaminya tentang keberhasilan dan risiko TOLAC dibandingkan elektif seksio sesarea ulang?
Read the worked answer
Peluang keberhasilan: secara umum 60–80%. Karena indikasi seksio sebelumnya adalah gawat janin (indikasi yang tidak berulang), peluang VBAC mencapai ±70–75%. Tidak ada riwayat VBAC sebelumnya, sehingga angka pastinya lebih rendah daripada pasien dengan riwayat persalinan pervaginam.
Risiko TOLAC: ruptura uteri 0,5–0,7% (naik menjadi ±1–1,5% dengan induksi/augmentasi), kematian perinatal terkait ruptura ±1 per 1.000, histerektomi, dan kebutuhan transfusi. Syarat keberhasilan bergantung pada ketersediaan kamar operasi dan tim yang siap-di sini kamar operasi siap dalam 30 menit, yang masih dianggap memadai untuk pemantauan ketat, tetapi harus disampaikan secara jujur.
Risiko elektif seksio sesarea ulang: perdarahan, histerektomi, tromboemboli, masa rawat lebih lama, dan risiko jangka panjang-plasenta akreta meningkat seiring jumlah seksio (setelah 3–4 seksio risiko plasenta previa-akreta naik bermakna), serta risiko pada kehamilan berikutnya. Untuk pasien yang masih menginginkan anak lagi, ini pertimbangan penting.
Kontraindikasi TOLAC harus disingkirkan: sayatan klasik atau T, ruptura uteri sebelumnya, kontraindikasi persalinan pervaginam lain (plasenta previa, malpresentasi), dan fasilitas tanpa kemampuan operasi darurat.
Kesimpulan: sampaikan bahwa keputusan adalah pilihan pasien setelah inform consent, tetapi secara medis TOLAC masih rasional untuknya. Tangani kecemasannya dengan penjelasan pemantauan kontinu, bukan dengan menjanjikan hasil.
3. Tiga jam kemudian pasien mengeluh nyeri perut hebat mendadak, DJJ turun menjadi 80 bpm persisten, dan kepala janin naik dari station -1 ke -3. Apa diagnosis kerja dan tindakan Anda?
Read the worked answer
Diagnosis kerja: ruptura uteri. Trias klasik-nyeri perut hebat mendadak, bradikardia janin persisten, dan hilangnya station kepala (kepala 'naik' kembali ke kavum uteri)-sangat sugestif, meskipun presentasi atipikal juga sering. Tanda lain: kontraksi berhenti, perdarahan pervaginam, takikardia dan hipotensi maternal, nyeri lepas pada perut, serta hilangnya bagian janin yang teraba. Perdarahan bisa largely tersembunyi di rongga peritoneum, sehingga tanda syok dapat timbul belakangan.
Tindakan:
- Aktifkan alarm: minta bantuan dokter spesialis lain, anestesi, tim neonatologi, dan bank darah; persiapkan transfusi masif.
- Dua jalur IV besar, resusitasi cairan dan darah; jangan menunggu hasil laboratorium.
- Laparotomi segera-tanpa menunggu konfirmasi USG. Waktu dari keputusan sampai bayi lahir menentukan luaran neurologis.
- Temuan intraoperatif: bayi dapat berada di rongga peritoneum; lahirkan segera, serahkan ke tim neonatologi.
- Perbaiki ruptura bila tepi rapi, perdarahan terkontrol, dan pasien masih menginginkan fertilitas; histerektomi dilakukan bila robekan luas/ireguler, perdarahan tak terkendali, atau ada kecurigaan akreta.
- Periksa kandung kemih dan ureter karena cedera sering menyertai.
Pascabedah: ICU, transfusi, antibiotik, tromboprofilaksis, dan konseling mengenai seksio sesarea pada kehamilan berikutnya (atau hindari kehamilan bila histerektomi).