Perdarahan Pascaseksio Sesarea 1.800 mL dengan Syok dan Fibrinogen 190 mg/dL
Wanita 34 tahun, G3P2, melahirkan secara seksio sesarea darurat pada 39 minggu karena DJJ non-reassuring. Bayi lahir 3.600 g, Apgar 6/8. Lima belas menit setelah plasenta lahir, uterus teraba lembek dan darah mengalir dari introitus. Estimasi kehilangan darah 1.800 mL dalam 20 menit. Tanda vital: TD 88/54 mmHg, nadi 124 kali/menit, RR 24, SpO2 98% dengan O2 2 L/menit, suhu 36,0°C; pasien pucat, akral dingin, CRT 4 detik. Produksi urin 10 mL dalam 1 jam terakhir. Hb 8,2 g/dL, trombosit 140.000/µL, INR 1,3, fibrinogen 190 mg/dL. Oksitosin 40 IU dalam 500 mL RL sedang berjalan dan masase uterus telah dilakukan; metilergometrin 0,2 mg IM sudah diberikan dua kali tanpa perbaikan. Tidak ada riwayat asma maupun hipertensi. Rumah sakit memiliki bank darah dan ICU dengan 2 kantong PRC serta 2 kantong FFP tersedia, tetapi tidak memiliki fasilitas embolisasi arteri uterina.
1. Nilai derajat keparahan perdarahan dan susun tindakan resusitasi dalam 30 menit pertama.
Read the worked answer
Derajat keparahan: shock index = 124/88 = 1,4 (normal <0,9; >1 menandakan perdarahan bermakna, >1,4 menunjukkan syok berat). Kehilangan 1.800 mL setara ±30–35% volume darah; perdarahan masih berlangsung. Fibrinogen 190 mg/dL-masih dalam rentang 'normal' laboratorium, tetapi pada perdarahan obstetrik nilai <200 mg/dL memprediksi progresi ke perdarahan berat, sehingga ini tanda bahaya, bukan hasil yang menenangkan.
Tindakan 30 menit pertama:
- Panggil bantuan: dokter spesialis obstetri senior, anestesi, hematologi, dan bank darah; aktifkan protokol transfusi masif.
- Dua jalur IV 14–16G; kirim darah untuk crossmatch, darah rutin, koagulasi, fibrinogen, elektrolit, kalsium terionisasi, dan laktat.
- Batasi kristaloid (1–2 L) dan beralih cepat ke produk darah dengan rasio PRC:FFP:trombosit mendekati 1:1:1. Target Hb 7–8 g/dL, fibrinogen >2 g/L, trombosit >50.000/µL, INR <1,5.
- Asam traneksamat 1 g IV dalam 10 menit; dosis ulang 1 g bila perdarahan masih berlangsung, dengan batas 3 jam dari onset perdarahan.
- Berikan kalsium glukonat untuk mencegah hipokalsemia akibat transfusi masif; jaga kehangatan, hindari asidosis dan hipotermia (lethal triad).
- Kateter urin untuk memantau produksi urin; pertimbangkan norepinefrin bila hipotensi menetap setelah resusitasi cairan memadai.
Catatan: dengan stok darah terbatas dan tanpa radiologi intervensi, keputusan bedah tidak boleh ditunda untuk menunggu stok tambahan.
2. Uraikan pilihan uterotonika dan tindakan mekanis berikutnya, serta jelaskan kontraindikasi masing-masing obat.
Read the worked answer
Uterotonika:
- Oksitosin: bolus lambat 5 IU IV, lanjutkan infus (misalnya 40 IU dalam 500 mL dengan laju sesuai respons); efek samping hipotensi dan retensi cairan bila dosis tinggi.
- Metilergometrin 0,2 mg IM tiap 2–4 jam (maksimal 5 dosis): pada pasien ini sudah dua kali. Kontraindikasi pada hipertensi dan preeklampsia-tidak ada di sini.
- Karboprost 250 µg IM tiap 15 menit, maksimal 8 dosis (2 mg): kontraindikasi asma; waspadai diare, mual, dan hipertensi pulmonal.
- Misoprostol 800 µg sublingual (atau 600 µg per rektal): efektif, tetapi menyebabkan demam dan menggigil.
Tindakan mekanis dan bedah (berurutan sesuai respons):
- Kompresi bimanual uterus dan kompresi aorta; pastikan kavum uteri kosong (evakuasi bekuan, cek sisa plasenta).
- Tamponade balon intrauterina (Bakri) - dapat dipasang melalui insisi seksio; sambil itu siapkan laparotomi.
- Jahitan kompresi B-Lynch atau modifikasinya, ligasi arteri uterina/hipogastrika.
- Histerektomi bila perdarahan tidak terkendali.
Karena tidak ada fasilitas embolisasi, jangan menunggu: setelah balon dan uterotonika gagal, lanjutkan langsung ke laparotomi. Siapkan juga kemungkinan rujukan ke pusat dengan radiologi intervensi bila kondisi memungkinkan, tetapi jangan menunda kontrol perdarahan sumber.
3. Perdarahan terus berlangsung setelah balon dipasang dan uterus tetap lembek. Bagaimana Anda menentukan sumber perdarahan dan kapan memutuskan histerektomi?
Read the worked answer
Cari sumber perdarahan secara sistematis-4T: tone (atoni-paling mungkin di sini), trauma (ekstensi insisi uterus, robekan serviks/vagina, hematom retroperitoneal), tissue (sisa plasenta, plasenta akreta), dan thrombin (koagulopati-fibrinogen 190 mg/dL dan INR 1,3 mendukung).
Langkah evaluasi: buka ulang abdomen, periksa uterus dan insisi seksio, evakuasi bekuan, masukkan tangan ke kavum untuk memastikan tidak ada sisa plasenta, periksa ligamentum latum dan retroperitoneum untuk hematom, serta nilai kontraksi uterus setelah evakuasi. Bila plasenta sebelumnya sulit dilepas atau ada kecurigaan akreta, jangan mencoba melepaskannya secara paksa-lanjutkan ke histerektomi.
Kapan histerektomi: bila perdarahan tidak terkendali setelah uterotonika adekuat, kompresi, dan balon; bila kebutuhan transfusi terus meningkat dengan instabilitas hemodinamik; bila ada ruptura luas atau akreta. Kesalahan yang sering terjadi bukanlah histerektomi 'terlalu dini', tetapi 'terlalu terlambat' setelah koagulopati dan asidosis berkembang.
Pilihan subtotal vs total: subtotal lebih cepat dan lebih sedikit risiko cedera ureter pada pasien tidak stabil, asalkan perdarahan bukan berasal dari serviks atau segmen bawah; perdarahan pascahisterektomi subtotal dapat terjadi dari serviks yang tertinggal.
Pascabedah: rawat ICU, lanjutkan oksitosin 24 jam, pantau perdarahan, anemia, fungsi ginjal, tanda Sheehan, dan tromboprofilaksis setelah perdarahan terkendali.