Order PICC Lengan Kanan pada Pasien Kanker Payudara Pascadiseksi Aksila
Ny. S, 52 tahun, menderita kanker payudara kanan dan telah menjalani mastektomi radikal serta diseksi kelenjar getah bening aksila kanan dua tahun lalu. Saat ini ia dijadwalkan menjalani kemoterapi ajuvan enam siklus dengan epirubicin, obat vesikan. Dokter menuliskan order: 'PICC line, lengan kanan.' Pemeriksaan: tidak ada limfedema pada kedua lengan; lingkar lengan kanan 28 cm dan kiri 28 cm. Hasil laboratorium hari ini: trombosit 48.000/µL, Hb 9,2 g/dL, INR 1,0, APTT 32 detik, kreatinin 0,9 mg/dL. Indeks massa tubuh 31 kg/m². Pemeriksaan ultrasound di lengan kiri menunjukkan vena basilika diameter 4,0 mm di pertengahan lengan atas, vena sefalika 2,5 mm, dan vena brachialis 3,5 mm dengan arteri brakialis berdenyut tepat di sebelahnya. Pasien tampak cemas dan bertanya apakah pemasangan akan menimbulkan rasa sakit. Perawat akses vaskular bertugas mengevaluasi order tersebut sebelum prosedur dimulai.
1. Order dokter berbunyi 'PICC, lengan kanan'. Apakah Anda menjalankannya? Uraikan keputusan lateralisasi dan pilihan vena beserta dasar pertimbangannya.
Read the worked answer
Order tidak dijalankan apa adanya: lateralisasi diubah ke kiri, vena dipilih basilika kiri, dan perubahan ini dikomunikasikan serta didokumentasikan.
Mengapa bukan lengan kanan
- Riwayat mastektomi radikal dengan diseksi kelenjar getah bening aksila kanan merusak drainase limfatik regional. Memasang PICC di sisi itu meningkatkan risiko limfedema, trombosis kateter, dan infeksi - dan risiko ini menetap seumur hidup, bukan hanya selama lingkar lengan masih simetris (28 cm vs 28 cm).
- Limfedema subklinis tidak dapat disingkirkan dengan pita ukur, dan USG vena tidak menilai fungsi limfatik.
- Mengubah order bukan hak sepihak perawat: hubungi DPJP, jelaskan alasannya, minta order baru, catat nama dokter, waktu, dan isi komunikasi.
Mengapa basilika kiri
- Basilika 4,0 mm: paling besar, superfisial, jalur menuju aksila relatif lurus sehingga risiko trombosis dan malposisi paling kecil, dan masih dapat dikompresi bila terjadi perdarahan.
- Sefalika 2,5 mm: rasio kateter terhadap vena buruk untuk kateter 4Fr; risiko tromboflebitis tinggi.
- Brakialis 3,5 mm: letak dalam, berdekatan dengan arteri brakialis dan saraf median, tidak dapat dikompresi - dihindari pada trombosit 48.000/µL.
Pilih kateter 4Fr single lumen (cukup untuk epirubicin), pandu dengan USG real-time, dan pastikan posisi ujung terkonfirmasi sebelum siklus pertama.
2. Trombosit 48.000/µL. Lanjutkan pemasangan, tunda, atau minta transfusi trombosit? Jelaskan ambang yang Anda pakai dan tindakan pencegahan yang konkret.
Read the worked answer
Lanjutkan pemasangan hari ini, tanpa transfusi trombosit, dengan serangkaian pencegahan perdarahan.
Dasar ambang
- Tidak ada angka tunggal yang universal. Praktik lazim: ≥20.000/µL cukup untuk pungsi vena perifer dan PICC/non-tunneled CVC; ≥50.000/µL untuk kateter tunneled atau pungsi arteri.
- Pada 48.000/µL pasien berada di atas ambang untuk PICC non-tunneled. Transfusi profilaksis tidak diindikasikan karena tidak menurunkan perdarahan bermakna dan menambah risiko reaksi transfusi serta alloimunisasi.
- Yang lebih penting adalah tren. Ia pascakemoterapi; trombosit dapat turun lagi dalam 48-72 jam. Bila nadir diperkirakan <20.000/µL, tunda ke esok hari atau beri transfusi sebelum tindakan - koordinasikan dengan DPJP/hematologi.
Pencegahan konkret
- Pilih vena yang dapat dikompresi (basilika), bukan brakialis atau subklavia.
- Teknik single-wall puncture dengan USG real-time; hindari tusukan berulang dan pungsi arteri.
- Hindari aspirin/NSAID; cek tanda perdarahan (petekie, gusi berdarah, hematuria).
- Kompresi 5-10 menit setelah dilatasi dan setelah pelepasan introducer; cek ulang perdarahan 15 menit kemudian.
- Gunakan NaCl 0,9% untuk flush, bukan heparin dosis terapeutik.
- Dokumentasikan nilai trombosit, diskusi dengan DPJP, dan seluruh tindakan pencegahan.
3. Kateter sudah terpasang tetapi ujungnya belum dikonfirmasi. Apa standar konfirmasi posisi ujung, dan bagaimana Anda menangani tiga kemungkinan: ujung di atrium kanan, di vena jugularis interna ipsilateral, dan terlalu tinggi di vena brakiosefalika?
Read the worked answer
Aturan pokok: PICC tidak boleh dipakai untuk infus apa pun, apalagi vesikan, sebelum posisi ujung terkonfirmasi.
Standar konfirmasi
- Posisi ideal: persimpangan kavoatrial atau sepertiga distal vena kava superior - bukan di atrium kanan.
- Modalitas: rontgen toraks pasca-tindakan (paling umum, sekaligus menyingkirkan pneumotoraks) atau metode non-radiasi seperti ECG intrakaviter (IC-ECG) bila tersedia dan operator terlatih.
- Ukur terhadap vertebra: ujung sekitar satu korpus vertebra di bawah karina.
Menangani malposisi
- Ujung di atrium kanan - tarik kateter 2-3 cm, ganti dressing, konfirmasi ulang. Kateter di atrium memicu aritmia dan erosi/trombus.
- Ujung masuk vena jugularis interna ipsilateral - jangan dipakai. Reposisi: tarik ke brakiosefalika, flush NaCl 0,9% sambil meminta pasien menoleh atau mengangkat dagu ke sisi ipsilateral (atau manuver Valsalva), lalu majukan kembali; bila dua upaya gagal, ganti sisi atau gunakan panduan fluoroskopi.
- Ujung terlalu tinggi di brakiosefalika - majukan 2-4 cm dan konfirmasi ulang; ujung di vena besar non-sentral meningkatkan risiko trombosis dan ekstravasasi.
Setiap reposisi didokumentasikan: panjang kateter sebelum/sesudah, alasan, hasil konfirmasi ulang, dan siapa yang memutuskan.