Akses Intravena Sulit pada Sepsis dengan Kebutuhan Kontras CT
Tn. B, 58 tahun, dirawat di ruang gawat darurat dengan sepsis dari infeksi saluran kemih; tekanan darah 92/58 mmHg, laju napas 26x/menit, suhu 38,9 °C, Skala Komposit DIVA (Difficult Intravenous Access) 4 dari 4 (vena tidak terlihat, tidak teraba, riwayat diabetes, riwayat akses sulit). Indeks massa tubuh 38 kg/m². Dokter meminta dua hal sekaligus: jalur intravena 18G untuk cairan resusitasi dan antibiotik, serta akses yang sama untuk CT scan dengan kontras karena kreatinin 1,6 mg/dL. Dua perawat sebelumnya masing-masing sudah mencoba dua kali: total empat tusukan di punggung tangan dan lengan bawah, gagal, dan kini ada hematoma 3x2 cm di fossa kubiti kiri. Pasien mengeluh nyeri dan menolak dicoba lagi 'tanpa alat'. Ia sedang mendapat aspirin 80 mg/hari, trombosit 210.000/µL, dan INR 1,1. Perawat jaga meminta Anda mengambil alih.
1. Empat tusukan sudah gagal dan ada hematoma. Apa yang Anda lakukan selanjutnya, dan bagaimana Anda memilih vena dengan USG?
Read the worked answer
Hentikan upaya buta. Ini akses intravena sulit (DIVA) yang harus dieskalasi ke pemanduan USG oleh operator paling berpengalaman di unit.
Mengapa berhenti
- Skor DIVA 4/4 disertai empat tusukan gagal memiliki nilai prediktif tinggi untuk kegagalan berikutnya; menambah tusukan buta hanya menambah nyeri, hematoma, dan merusak vena yang masih tersisa.
- Kebijakan umum membatasi 2 upaya per perawat dan 4 upaya total; batas itu sudah tercapai, sehingga lanjutan hanya boleh dengan USG.
- Jangan menusuk di area hematoma 3x2 cm di fossa kubiti kiri (risiko ekstravasasi dan infeksi), dan jangan memasang tourniquet lama di lengan tersebut.
Memilih vena dengan USG
- Target: diameter ≥3 mm untuk kanula 18G (rasio kanula:vena ≤1:3), kedalaman ≤1,5 cm, lurus, tanpa katup di titik masuk, dan kompresibel.
- Petakan dari distal ke proksimal: sefalika lengan bawah, basilika, lalu basilika/brakialis di pertengahan lengan atas.
- Brakialis hanya dengan pendekatan in-plane, setelah mengidentifikasi arteri brakialis (pulsatil, tidak kompresibel) dan saraf median; jangan menusuk dari arah yang tidak terlihat.
- Hindari sisi dengan fistula AV, bekas mastektomi, selulitis, atau trombosis.
- Lakukan satu tusukan terbaik setelah pemetaan lengkap, bukan beberapa tusukan coba-coba.
2. Dokter ingin cairan resusitasi segera dan CT kontras malam ini. Bagaimana Anda menyeimbangkan kebutuhan cepat dengan kondisi vena yang sudah rusak? Pertimbangkan tourniquet, asepsis, aspirin, dan opsi jalur alternatif.
Read the worked answer
Prioritas: perfusi dan antibiotik tidak boleh tertunda, tetapi bukan dengan mengorbankan keamanan tusukan.
- Resusitasi: bila tekanan darah turun lebih jauh dan akses perifer belum didapat, jalur intraoseus adalah pilihan sementara untuk cairan dan obat; IO tidak dipakai untuk injeksi kontras CT rutin.
- Tourniquet: maksimal 60-120 detik. Tourniquet lama menyebabkan hemokonsentrasi dan edema, sehingga vena justru mengempis dan tusukan berikutnya gagal. Lepas segera setelah vena terisi.
- Asepsis: klorheksidin 2% dalam alkohol, gosok 30 detik, keringkan 30 detik; sarung tangan bersih; probe USG dibersihkan dan gunakan gel steril atau sarung probe.
- Aspirin 80 mg: bukan kontraindikasi dan tidak perlu dihentikan untuk kanulasi perifer; INR 1,1 dan trombosit 210.000/µL normal. Lakukan kompresi 5 menit setelah tusukan.
- Kontras CT: kanula 18-20G di vena lengan bawah atau proksimal yang besar, berlabel rated untuk power injector (umumnya ≥300 psi), aliran balik deras, tanpa tanda ekstravasasi sebelum injeksi, dan diawasi selama injeksi. Kreatinin 1,6 mg/dL menuntut hidrasi adekuat dan pertimbangan protokol ginjal.
- Rencana ke depan: bila antibiotik akan berlangsung lebih dari 7 hari dan vena tetap buruk, ajukan midline atau PICC setelah sepsis terkendali - jangan biarkan pasien menjalani belasan tusukan selama seminggu.
3. Setelah pemetaan USG, basilika tampak terisi trombus dan sefalika hanya berdiameter 2 mm. Apa langkah Anda, dan bagaimana keputusan ini didokumentasikan?
Read the worked answer
Jangan memaksakan tusukan pada vena yang tidak layak. Keselamatan pasien mengalahkan keinginan menyelesaikan satu prosedur.
Penilaian
- Basilika yang tidak kompresibel dan terisi trombus berarti vena tidak dapat dipakai: risiko emboli, ekstravasasi, dan flebitis tinggi.
- Sefalika 2 mm terlalu kecil untuk kanula 18G; rasio kanula:vena melebihi 1:3, aliran tidak akan memadai untuk resusitasi maupun kontras.
Opsi yang diajukan ke DPJP
- CVC femoral non-tunneled dengan USG untuk periode singkat (resusitasi, antibiotik, akses kontras) - pilihan realistis pada sepsis dengan vena perifer habis; risiko infeksi lebih tinggi sehingga harus ditinjau setiap hari.
- Vena jugularis eksterna bila tampak dan berdiameter cukup; dapat dikanulasi dengan USG.
- Intraoseus hanya untuk resusitasi cairan/obat, bukan kontras.
- Hindari vena tungkai bawah pada pasien dewasa imobilisasi karena risiko trombosis dan infeksi.
Dokumentasi Catat temuan pemetaan (diameter, kompresibilitas, trombus), jumlah upaya sebelumnya, alasan tidak melanjutkan akses perifer, opsi yang ditawarkan, siapa yang dihubungi dan kapan, serta rencana tindak lanjut. Dokumentasi ini melindungi pasien sekaligus perawat bila terjadi komplikasi atau keterlambatan terapi.