Ekstravasasi Doxorubicin melalui Kanula Perifer 22G
Ny. L, 44 tahun, mendapat infus doxorubicin (vesikan) melalui kanula perifer 22G di lengan bawah kiri, dengan pompa infus 120 mL/jam. Dua puluh menit setelah infus dimulai dan sekitar 35 mL obat masuk, pasien melaporkan rasa terbakar di sekitar tusukan. Perawat menemukan area kemerahan dan bengkak 4x5 cm di sekitar kanula; kulit pucat di tengah dan terasa dingin; tidak ada darah yang kembali saat kanula diaspirasi; tetesan pompa tidak terhenti. Tekanan darah 118/76 mmHg, nadi 96x/menit, suhu 36,8 °C. Akses vena lain sudah tidak ada; pasien hanya memiliki satu lengan yang bisa dipakai karena lengan kanan pernah dioperasi dan terdapat bekas graft. Protokol onkologi rumah sakit menyebutkan dekstrazoksan sebagai antidot untuk ekstravasasi antraksiklin, tersedia di farmasi dan harus diberikan dalam 6 jam. Anda adalah perawat pertama yang tiba di tempat kejadian.
1. Sebutkan tindakan pertama Anda dalam lima menit pertama, berurutan, beserta alasan tiap langkah.
Read the worked answer
Urutan tindakan (jangan diubah):
- Hentikan pompa infus segera. Setiap detik tambahan memindahkan lebih banyak vesikan ke jaringan.
- Jangan flush, jangan aspirasi dengan tekanan. Flush akan mendorong obat lebih dalam; jangan menarik kanula dulu.
- Aspirasi perlahan melalui kanula dengan spuit 3-5 mL untuk mengeluarkan sisa obat dan cairan jaringan, lalu lepaskan selang dan biarkan kanula/hub tetap terpasang sebagai penanda dan jalur aspirasi ulang.
- Hubungi DPJP onkologi dan farmasi untuk dekstrazoksan; minta instruksi dosis berdasarkan luas permukaan tubuh. Waktu adalah faktor penentu - antidot harus masuk dalam 6 jam.
- Tandai batas ekstravasasi dengan pulpen dan ukur (4x5 cm), lalu foto sebagai baseline.
- Kompres dingin 15-20 menit, empat kali sehari. Untuk antraksiklin, vasokonstriksi lokal membatasi penyebaran obat; ini kebalikan dari alkaloid vinka yang memerlukan kompres hangat.
- Tinggikan lengan untuk mengurangi edema; beri analgesia sesuai kebutuhan.
- Jangan beri tekanan pada area, jangan massa, dan jangan gunakan balutan kompresif.
Catat waktu kejadian, obat, konsentrasi, volume yang masuk (35 mL), ukuran lesi, tanda vital, dan siapa yang dihubungi. Sisa obat di spuit disimpan untuk verifikasi farmasi.
2. Bagaimana Anda mendokumentasikan dan memantau pasien 24-48 jam ke depan, dan kapan Anda merujuk ke bedah plastik?
Read the worked answer
Dokumentasi harus rinci, faktual, dan berurutan waktu karena kasus ini berpotensi menjadi sengketa medik.
Isi dokumentasi
- Nama obat, konsentrasi, volume total yang masuk, laju pompa, jenis dan ukuran kanula, lokasi anatomis, waktu mulai infus dan waktu gejala muncul.
- Gejala pasien (kata-katanya sendiri), temuan fisik: ukuran, warna, suhu kulit, ada/tidaknya blister, tanda perdarahan; hasil aspirasi.
- Tindakan yang dilakukan beserta waktunya, antidot yang diberikan, nama dan jabatan penerima laporan.
- Edukasi pasien: agar tidak mengompres hangat, tidak menggosok area, menjaga kulit tetap kering, dan segera melapor bila nyeri bertambah.
Pemantauan
- Inspeksi dan pengukuran ulang pada 1 jam, 6 jam, 24 jam, 48 jam, dan 1 minggu; foto berulang dengan penggaris.
- Laporan insiden internal dikirim ke komite mutu sebagai pembelajaran, bukan untuk menyalahkan individu.
Kriteria rujukan bedah plastik segera/≤48 jam
- Blister atau ulserasi, nyeri berat yang tidak terkendali, area >2 cm atau membesar, kulit nekrotik/diskolorasi progresif, gangguan fungsi tangan, atau keterbatasan rentang gerak.
Ingatkan pasien bahwa nekrosis antraksiklin dapat muncul terlambat (hari ke-7 sampai minggu ke-4), sehingga kontrol lanjutan wajib meskipun kulit tampak membaik.
3. Apa akar masalah kejadian ini dan perubahan apa yang seharusnya diusulkan ke unit onkologi?
Read the worked answer
Kejadian ini bukan sekadar kesalahan individu, melainkan celah sistem.
Akar masalah yang tampak
- Pilihan akses tidak sesuai risiko: doxorubicin diberikan melalui kanula 22G di lengan bawah dengan laju 120 mL/jam. Vesikan sebaiknya diberikan melalui CVC/PICC; bila terpaksa perifer, gunakan vena besar dan kanula yang sesuai kebutuhan.
- Tidak ada cek darah balik sebelum dan selama infus. Tidak adanya darah balik saat diaspirasi menunjukkan kanula sudah keluar dari lumen vena sebelum gejala muncul.
- Pemantauan terlalu jarang. Selama 20 menit infus tidak ada observasi lokasi tusukan; pada vesikan, inspeksi dilakukan jauh lebih sering daripada standar setiap jam.
- Kanula di area yang rentan: lengan bawah dekat fossa kubiti mudah bergerak sehingga ujung kanula dapat menembus dinding vena.
Usulan perbaikan
- Kebijakan: vesikan wajib melalui CVC/PICC kecuali ada kontraindikasi yang didokumentasikan.
- Wajib cek darah balik sebelum memulai, setiap kali mengganti spuit, dan pada interval pendek selama infus.
- Pelatihan dan sertifikasi administrasi kemoterapi, termasuk simulasi penanganan ekstravasasi.
- Kits ekstravasasi siap pakai di setiap ruang, termasuk dekstrazoksan dengan alur permintaan yang jelas.
- Edukasi pasien sejak awal: segera laporkan nyeri, rasa terbakar, atau bengkak.
- Audit bulanan angka ekstravasasi dan kepatuhan cek darah balik.