Demam dan Menggigil Saat TPN melalui CVC Non-tunneled
Tn. R, 45 tahun, hari ke-9 dirawat pasca laparotomi eksplorasi karena perforasi usus. Ia memiliki kateter vena sentral non-tunneled di vena jugularis interna kanan, dipasang di ruang operasi, dan saat ini digunakan untuk nutrisi parenteral total serta antibiotik. Pukul 20.00, sekitar 30 menit setelah TPN dimulai, pasien menggigil hebat, suhu naik dari 37,8 °C menjadi 39,2 °C, tekanan darah 95/60 mmHg, nadi 112x/menit, laju napas 24x/menit. Lokasi insersi bersih, kering, tanpa eritema atau pus; tidak ada nyeri tekan. Leukosit 16.400/µL dengan neutrofil 88%, trombosit 180.000/µL, laktat 2,1 mmol/L. Kultur urin dan foto toraks belum dikirim. Dokter jaga ingin langsung memberi antibiotik empiris dan 'mencabut saja kateter itu nanti pagi'. Perawat yang mencurigai infeksi aliran darah terkait kateter (CLABSI) harus menyusun langkah berikutnya bersama tim.
1. Kultur apa yang Anda ambil, dari mana, dan kapan, mengingat TPN sedang berjalan dan antibiotik belum dimulai?
Read the worked answer
Prinsip: kultur sebelum antibiotik, dua sisi, volume cukup, tanpa menunda terapi pada pasien sepsis.
Rencana pengambilan
- Dua set kultur darah: minimal satu set dari vena perifer dan satu set dari lumen kateter (bila kateter multi-lumen, ambil dari lumen yang berbeda, misalnya lumen TPN dan lumen antibiotik).
- Hentikan TPN sementara, klem lumen tersebut, disinfeksi hub dengan klorheksidin-alcohol dan biarkan kering, buang 3-5 mL darah pertama (atau sesuai protokol) untuk mengurangi kontaminasi, lalu ambil 10 mL per botol (aerob dan anaerob).
- Jangan mengambil darah dari selang yang sedang dialiri cairan tinggi glukosa tanpa tindakan tersebut - hasilnya bisa positif palsu atau terkontaminasi.
- Ambil juga kultur dari sumber lain yang mungkin: urin, luka operasi, dahak bila ada indikasi, serta foto toraks; laktat 2,1 mmol/L mendukung evaluasi sepsis.
- Jangan menunda antibiotik lebih dari 45 menit hanya demi kultur pada pasien dengan hipotensi; kultur diambil segera, lalu antibiotik empiris diberikan.
Interpretasi
- Pertumbuhan organisme yang sama dari kultur perifer dan kateter, dengan differential time to positivity ≥2 jam (kultur dari kateter positif lebih dulu), mendukung diagnosis CRBSI.
- Menggigil hebat yang timbul 30 menit setelah TPN dimulai adalah petunjuk kuat bakteremia terkait kateter, tetapi harus dikonfirmasi mikrobiologis.
2. Apakah kateter harus dicabut malam ini atau menunggu pagi? Berikan alasan klinis dan risikonya.
Read the worked answer
Cabut malam ini, jangan menunggu pagi.
Alasan klinis
- Pasien menunjukkan tanda sepsis: suhu 39,2 °C, takikardia 112x/menit, hipotensi 95/60 mmHg, takipnea 24x/menit - skor qSOFA 2, yang menandakan risiko perburukan.
- Kateter ini non-tunneled dan mudah diganti; tidak ada alasan mempertahankannya bila dicurigai sebagai sumber infeksi.
- Menunda pencabutan pada sepsis terkait kateter meningkatkan mortalitas; sumber infeksi harus dikendalikan, bukan hanya diberi antibiotik.
- Menggigil berulang saat TPN masuk menunjukkan beban bakteri tinggi; setiap jam tambahan berarti paparan bakteremia dan risiko endokarditis atau abses metastasis.
Yang harus dilakukan bersamaan
- Kultur darah diambil sebelum kateter dicabut, dan kirim ujung kateter 5 cm untuk kultur kuantitatif - hasilnya bermakna bila dikombinasikan dengan kultur darah.
- Antibiotik empiris segera setelah kultur diambil, disesuaikan pola kuman unit dan faktor risiko pasien.
- Ganti ke akses baru (CVC baru di sisi lain atau PICC setelah stabil), dan hentikan TPN sementara sampai akses baru terpasang.
Kapan strategi salvage masih mungkin Pada kateter tunneled atau port dengan patogen tertentu (misalnya Staphylococcus koagulase-negatif) dan pasien stabil, salvage dengan lock antibiotik dapat dipertimbangkan. Kondisi Tn. R bukan situasi itu.
3. Untuk mencegah kejadian serupa di unit ini, elemen bundle apa yang paling relevan untuk diaudit, dan bagaimana Anda mengaitkannya dengan kasus ini?
Read the worked answer
Audit harus menargetkan titik-titik yang paling mungkin gagal pada kasus ini, bukan sekadar daftar teori.
Elemen bundle dan kaitannya dengan kasus
- Kebersihan tangan dan teknik aseptik saat mengakses hub: setiap pembukaan lini TPN adalah pintu masuk. Audit kepatuhan scrub the hub 15 detik dengan disinfektan dan waktu kering.
- Klorheksidin >0,5% dalam alkohol untuk antisepsis kulit saat insersi dan saat ganti dressing; catat waktu gosok dan waktu kering.
- Maximal sterile barrier saat insersi (topi, masker, gown steril, sarung tangan steril, drape penuh) - insersi di ruang operasi tidak otomatis menjamin kepatuhan.
- Pemilihan lokasi: hindari femoral pada pasien dewasa dengan BMI tinggi dan imobilisasi; jugularis/internal lebih baik, tetapi tetap harus ditinjau harian.
- Tinjauan harian kebutuhan kateter: hari ke-9 dengan TPN dan antibiotik adalah saat yang tepat untuk bertanya apakah masih perlu CVC, atau bisa beralih ke PICC/midline.
- Penanganan set TPN: lumen khusus, ganti set setiap 24 jam, jangan menggantung kantong >24 jam, dan hindari pencampuran di lini yang sama dengan darah/produk lipid tanpa protokol.
- Ganti dressing terjadwal dan inspeksi lokasi insersi setiap hari.
Indikator hasil Hitung CLABSI per 1.000 hari kateter, kepatuhan bundle per observasi, dan waktu respons (kultur sebelum antibiotik, pencabutan kateter dalam 1 jam pada sepsis). Laporkan ke komite pencegahan dan pengendalian infeksi setiap bulan, bukan hanya saat insiden.