Penolakan PICC oleh Pasien Delirium dan Delegasi ke Perawat Belum Kompeten
Tn. H, 70 tahun, dirawat dengan osteomielitis tibia kiri dan memerlukan antibiotik intravena selama enam minggu. Tim medis merencanakan PICC. Pasien mengalami demensia ringan-sedang (MMSE 20) dan saat ini demam 38,8 °C, nyeri hebat pada tungkai, serta tampak gelisah. Ketika dijelaskan tentang PICC, ia berkata berulang kali, 'Jangan pasang selang lagi, saya sudah capek,' dan menarik lengannya. Putrinya, yang menjadi pendamping utama, memohon agar PICC tetap dipasang karena 'tanpa itu ayah saya bisa mati'. Pasien hanya bisa berbahasa daerah; penerjemah resmi rumah sakit baru tersedia dua jam lagi. Di unit yang sama, seorang perawat yang baru menyelesaikan pelatihan akses vena perifer diminta dokter penanggung jawab untuk memasang PICC malam ini karena 'konsulen akan memandu lewat telepon'. Anda perawat akses vaskular bersertifikat yang sedang bertugas.
1. Bagaimana Anda menilai kapasitas pasien ini, dan apa keputusan Anda mengenai pemasangan PICC malam ini?
Read the worked answer
Keputusan: PICC ditunda malam ini, kapasitas dinilai ulang setelah faktor reversibel dikoreksi, dan penolakan pasien dihormati sejauh ia memiliki kapasitas.
Mengapa penilaian kapasitas tidak bisa dilakukan sekarang
- Kapasitas bersifat spesifik untuk keputusan dan dapat berubah. Delirium akibat demam, nyeri hebat, dan kemungkinan dehidrasi adalah penyebab reversibel yang membuat penilaian saat ini tidak sahih.
- Demensia ringan-sedang (MMSE 20) tidak otomatis menghapus kapasitas; banyak pasien dengan MMSE 20 masih mampu memahami, menimbang, dan menyatakan pilihan.
- Hambatan bahasa adalah masalah validitas: penilaian kapasitas tanpa penerjemah independen tidak dapat dipertanggungjawabkan.
Langkah konkret
- Kendalikan nyeri dan demam, hidrasi, orientasikan pasien berulang kali, dan libatkan keluarga untuk menenangkan - bukan untuk menggantikan komunikasi langsung.
- Tunggu penerjemah resmi; jangan memakai putrinya sebagai penerjemah karena ia memiliki kepentingan yang bertentangan dan dapat mengubah isi informasi.
- Jelaskan dalam bahasa sederhana: apa itu PICC, manfaat, alternatif, dan risiko bila tidak dipasang. Gunakan teach-back.
- Bila setelah koreksi ia tetap menolak dan mampu menjelaskan alasan serta konsekuensinya → penolakan dihormati. PICC bukan tindakan emergensi; tidak boleh ada pemaksaan atau pengekangan.
- Bila kapasitas terbukti tidak ada → keputusan diambil melalui persetujuan perwakilan sesuai kebijakan rumah sakit dan kepentingan terbaik pasien, didokumentasikan bersama dokter.
Sementara itu, antibiotik tetap diberikan melalui jalur perifer atau midline agar terapi tidak terputus.
2. Rekan Anda yang belum kompeten diminta memasang PICC malam ini dengan panduan konsulen lewat telepon. Bagaimana Anda merespons, dan apa dasar pertimbangannya?
Read the worked answer
Saya menolak delegasi itu dan menawarkan alternatif, karena keselamatan pasien dan batas kewenangan tidak dapat dikompromikan.
Dasar pertimbangan
- Kewenangan klinis bersifat berbasis kompetensi dan kredensial, bukan berdasarkan permintaan lisan. Perawat yang baru menyelesaikan pelatihan akses perifer belum memiliki kompetensi PICC: umumnya diperlukan sejumlah insersi tersupervisi, penilaian konfirmasi posisi ujung, dan penanganan komplikasi sebelum dianggap mandiri.
- Supervisi lewat telepon bukan supervisi langsung. Pada prosedur dengan risiko pneumotoraks, aritmia, malposisi, dan infeksi aliran darah, penyelia harus hadir secara fisik dan mampu mengambil alih.
- Bila terjadi komplikasi, pertanggungjawaban hukum mencakup perawat pelaksana, perawat yang mendelegasikan, dan dokter yang memerintahkan.
Respons yang konstruktif
- Saya sampaikan ke DPJP dan kepala ruang: 'Saya yang akan memasang, atau kita jadwalkan pagi bersama perawat bersertifikat lain.'
- Bila pasien benar-benar membutuhkan akses sentral malam ini (misalnya kondisi kritis), ajukan CVC non-tunneled oleh dokter sebagai jalur cepat, bukan PICC oleh perawat yang belum kompeten.
- Tawarkan pendampingan edukatif: rekan tersebut boleh berperan sebagai asisten (membantu asepsis, dokumentasi, observasi pasien) di bawah supervisi langsung.
- Dokumentasikan permintaan, penolakan, dan alasan klinisnya; eskalasikan ke manajer keperawatan bila tekanan berlanjut.
Menolak di sini adalah tindakan profesional, bukan insubordinasi.
3. Apa yang harus Anda dokumentasikan dan bagaimana Anda berkomunikasi dengan putri pasien?
Read the worked answer
Dokumentasi harus membuktikan bahwa penilaian, komunikasi, dan keputusan berjalan etis dan berbasis bukti - bukan sekadar mencatat 'pasien menolak'.
Isi dokumentasi
- Waktu dan isi penilaian kapasitas: apa yang ditanyakan, jawaban pasien, kemampuan menjelaskan risiko/manfaat/alternatif, dan kesimpulan (memiliki/tidak memiliki kapasitas untuk keputusan ini).
- Faktor yang memengaruhi saat itu: suhu 38,8 °C, nyeri, delirium, hambatan bahasa, dan upaya koreksi yang dilakukan.
- Informasi yang diberikan: jenis kateter, tujuan enam minggu antibiotik, risiko infeksi/trombosis/malposisi, serta alternatif (jalur perifer berganti-ganti, midline, CVC).
- Nama penerjemah resmi, waktu keterlibatan, dan siapa saja yang hadir.
- Pernyataan penolakan pasien dengan kata-katanya sendiri, siapa yang dihubungi (DPJP, kepala ruang), dan keputusan akhir beserta alasannya.
- Rencana sementara: jalur perifer/midline, jadwal penilaian ulang, dan rencana bila kapasitas berubah.
Komunikasi dengan putri
- Akui emosinya lebih dulu: 'Saya paham Bapak sangat berarti bagi Anda dan Anda takut kehilangan waktu.'
- Jelaskan bahwa kekeliruan saat ini kemungkinan besar disebabkan demam dan nyeri, sehingga kita menilai ulang setelah kondisi membaik, bukan menyerah.
- Tegaskan bahwa keputusan tidak menunda pengobatan: antibiotik tetap berjalan melalui jalur lain sementara ini.
- Hindari menjanjikan hasil; sampaikan bahwa bila kapasitas tidak ada, keputusan akan diambil bersama tim dan keluarga sesuai prosedur, dan bila perlu melibatkan komite etik rumah sakit.
- Catat ringkasan percakapan ini, termasuk pertanyaan keluarga yang belum terjawab.