هیپوناترمی علامت‌دار پس از شروع تیازید
مرد ۷۲ ساله‌ای با سابقه‌ی hypertension و benign prostatic hyperplasia که ۳ هفته پیش به دلیل فشار خون بالا، hydrochlorothiazide ۲۵ mg روزانه برایش شروع شده است، با گیجی، ضعف پیش‌رونده و دو نوبت استفراغ در ۲۴ ساعت گذشته به اورژانس آورده می‌شود. او داروی دیگری جز tamsulosin مصرف نمی‌کند، سابقه‌ی diarrhea یا مصرف زیاد آب ندارد و از خانواده می‌گوید ۲ روز است غذای کم خورده است. در معاینه: BP 112/68، PR 92، RR 18، T 36.8، وزن ۷۰ kg؛ مخاط‌ها خشک، turgor پوست کاهش‌یافته، ورید ژوگولار مسطح، بدون edema. آزمایش: Na 116، K 3.2، Cl 84، HCO3 22، BUN 32، creatinine 1.1، glucose 108، serum osmolality 248، urine osmolality 470، urine Na 62. TSH و cortisol نرمال. بیمار هوشیار است اما به سؤالات دیر پاسخ می‌دهد، یک نوبت استفراغ کرده و راه رفتن ناپایدار دارد؛ تاکنون seizure نداشته است.
1. با توجه به داده‌ها، علت اصلی hyponatremia و وضعیت volume را چگونه تعیین می‌کنید؟ چه علل دیگری را باید کنار بگذارید؟
Read the worked answer
نتیجه‌گیری: این بیمار hyponatremia علامت‌دار با volume depletion و احتمالاً ناشی از thiazide دارد.
استدلال:
- مخاط خشک، turgor کاهش‌یافته، ورید ژوگولار مسطح و BUN/Cr حدود ۲۹ به نفع hypovolemia است.
- urine osmolality بالا (۴۷۰) نشان می‌دهد کلیه در حال حفظ آب است و diabetes insipidus یا primary polydipsia مطرح نیست.
- urine Na ۶۲ در بیمار hypovolemic غیرمعمول است، اما thiazide با افزایش دفع سدیم و کاهش توان dilution، این الگو را توضیح می‌دهد؛ بنابراین SIADH را نباید بر اساس urine Na بالا به‌تنهایی تشخیص داد.
- cortisol و TSH نرمال، adrenal insufficiency و hypothyroidism را کنار می‌گذارد. مصرف زیاد آب، beer potomania و low solute intake هم با urine osmolality بالا و سابقه‌ی بیمار سازگار نیست.
اقدام: hydrochlorothiazide قطع شود، الکترولیت‌ها و وضعیت حجم دقیق پایش شوند و علت‌های دیگر hyponatremia (داروهای جدید، hypothyroidism، adrenal insufficiency) در پرونده ثبت شود.
2. سرعت اصلاح sodium و انتخاب مایع اولیه چیست؟
Read the worked answer
مایع اولیه: در این بیمار با hypovolemia، 0.9% saline مناسب است؛ اما باید با پایش مکرر Na همراه باشد.
هدف اصلاح:
- افزایش ۴ تا ۶ mmol/L در ۶ ساعت اول کافی است.
- حداکثر افزایش مجاز در ۲۴ ساعت ۸ mmol/L است تا خطر osmotic demyelination کاهش یابد.
- Na هر ۲ تا ۴ ساعت اندازه‌گیری شود، به‌ویژه در ساعت‌های اول که پس از قطع thiazide ممکن است water diuresis رخ دهد و Na سریع بالا برود.
نکته‌ی مهم: اگر seizure، coma یا respiratory arrest رخ داد، 3% saline با bolus ۱۵۰ mL در ۲۰ دقیقه و تکرار در صورت نیاز اندیکاسیون دارد. در بیمار فعلی که فقط گیجی و استفراغ دارد، hypertonic saline روتین توصیه نمی‌شود. K 3.2 هم باید هم‌زمان اصلاح شود.
3. اگر ۶ ساعت بعد Na به 124 برسد، چه اقدامی می‌کنید؟
Read the worked answer
تفسیر: افزایش ۸ mmol/L در ۶ ساعت بیش از حد سریع است و خطر osmotic demyelination را بالا می‌برد؛ حتی اگر بیمار بهتر شده باشد، باید اصلاح متوقف یا کند شود.
اقدام:
- saline هیپرتونیک یا isotonic متوقف شود.
- D5W همراه با desmopressin (۱ تا ۲ میکروگرم) برای جلوگیری از ادامه‌ی افزایش Na و بازگرداندن تدریجی Na در نظر گرفته شود.
- Na هر ۲ ساعت کنترل شود تا روند نزولی یا ثابت تأیید شود.
- بررسی علت تسریع: water diuresis پس از قطع thiazide، کمبود حجم اصلاح‌شده یا تجویز مایع بیش از حد.
- در صورت بروز علائم عصبی جدید مانند dysarthria، dysphagia، seizure یا کاهش هوشیاری، ارزیابی فوری مغزی و مشاوره‌ی نورولوژی لازم است.