آسیب طحال با blush در بیمارستان بدون IR
مرد ۲۸ ساله‌ای پس از برخورد motorcycle با اتومبیل، با درد quadrant چپ بالا و tenderness در دنده‌های ۹ تا ۱۱ چپ به اورژانس آورده می‌شود. در بدو ورود: BP 118/76، PR 104، RR 20، SpO2 98% با air room، GCS 15. شکم نرم است اما tenderness در LUQ دارد؛ بدون guarding. دو خط IV بزرگ برقرار و ۱ لیتر crystalloid دریافت کرده است. FAST در اورژانس مایع آزاد در splenorenal recess نشان می‌دهد. CT با contrast: grade III splenic laceration همراه با یک area of contrast blush در قطب تحتانی؛ بدون injury کلیه یا liver. Hb اولیه ۱۱.۸ g/dL و پس از ۲ ساعت ۱۱.۲ g/dL. بیمار در بیمارستانی است که interventional radiology ندارد و فاصله تا trauma center سطح ۱ حدود ۲ ساعت است. او از نظر hemodynamic stable است و پاسخ به مایع دارد.
1. اولویت‌های فوری و تصمیم اصلی درباره‌ی transfer یا observation چیست؟
Read the worked answer
اولویت‌ها: ABC، دو خط IV، type and crossmatch، پایش مستمر، NPO و آماده‌سازی برای laparotomy در صورت بدتر شدن.
تصمیم: وجود contrast blush در grade III splenic injury خطر failure of nonoperative management را قابل توجه می‌کند و معمولاً angiography و embolization لازم است. چون این بیمارستان interventional radiology ندارد، در بیمار hemodynamically stable و پاسخ‌دهنده به مایع، انتقال به trauma center سطح ۱ برای embolization منطقی‌تر از observation صرف است. انتقال باید با surgeon و تیم انتقال هماهنگ شود و در مسیر، خون و مایع در دسترس باشد.
اگر انتقال ممکن نباشد: observation در ICU با بررسی مکرر شکم و Hb و آمادگی فوری OR؛ اما ریسک از دست دادن بیمار بالاتر است و باید در پرونده مستند شود.
2. معیارهای شکست nonoperative management در این بیمار چیست؟
Read the worked answer
شکست NOM با یکی از موارد زیر مطرح می‌شود:
- hypotension پایدار یا نیاز به transfusion مکرر (معمولاً بیش از ۲ واحد packed cell در ۲۴ ساعت یا نیاز مستمر به مایع).
- افت Hb ادامه‌دار یا worsening abdominal pain و peritonitis.
- expanding hematoma یا extravasation فعال در CT.
- ناتوانی در حفظ hemodynamic stability در حین transfer یا در ICU.
در این بیمار، Hb از ۱۱.۸ به ۱۱.۲ رسیده و هنوز transfusion نیاز نشده است؛ اما blush به‌تنهایی ریسک بالای failure را نشان می‌دهد. تصمیم نباید فقط بر Hb اولیه استوار شود؛ روند بالینی، پاسخ به مایع و امکان embolization تعیین‌کننده است.
3. اگر در حین CT بیمار دچار افت فشار خون به 80/50 شود، چه می‌کنید؟
Read the worked answer
اقدام فوری: توقف CT، فعال‌سازی massive transfusion protocol، resuscitation با blood products و انتقال فوری به OR برای laparotomy و احتمال splenectomy.
استدلال: افت فشار در بیمار با splenic laceration و مایع آزاد، نشانه‌ی bleeding فعال و instability است. در این وضعیت، transfer به مرکز دیگر یا انتظار برای embolization خطرناک است و patient نباید unstable transfer شود. اولویت، کنترل منبع خونریزی با surgery است.
نکته: اگر بیمار به‌طور گذرا پاسخ دهد اما مجدداً unstable شود، همان مسیر OR ادامه می‌یابد؛ permissive hypotension تا رسیدن به OR قابل قبول است اما نباید باعث تأخیر جراحی شود.