شیرخوار ۷ هفته‌ای با تب و UTI
نوزاد ۷ هفته‌ای با تب ۳۸.۳ درجه سانتی‌گراد rectal، بی‌قراری و تغذیه ضعیف از ۱۲ ساعت پیش به اورژانس آورده می‌شود. وزن ۴.۲ kg، ضربان قلب ۱۷۰، RR ۵۰، BP ۷۵/۴۵، SpO2 ۹۷%. فونتانل نرم و مسطح، گردن نرم، بدون rash، شکم نرم. مادر می‌گوید شیرخوردن نصف روزهای قبل شده و یک نوبت استفراغ کرده است. واکسیناسیون: فقط واکسن‌های تولد و ۲ ماهگی را یک هفته پیش دریافت کرده (DTP، Hib، HepB، OPV). آزمایش: WBC ۱۴,۵۰۰ با ۶۵% neutrophil، Hb ۱۰.۵، platelet ۳۲۰,۰۰۰، CRP ۲۸ mg/L، urine analysis: leukocyte esterase مثبت، nitrite منفی، WBC ۱۰-۱۵. قند خون و الکترولیت‌ها نرمال. مادر می‌گوید شیرخوار در خانه با خواهر ۴ ساله‌اش که سرماخوردگی دارد تماس داشته است. پزشک اورژانس می‌خواهد آنتی‌بیوتیک خوراکی شروع کند و بیمار را با پیگیری سرپایی ترخیص کند.
1. ارزیابی تشخیصی مناسب چیست و آیا LP لازم است؟
Read the worked answer
ارزیابی: این شیرخوار ۷ هفته‌ای با تب ≥۳۸ درجه، در گروه febrile infant زیر ۲ ماه قرار می‌گیرد و باید full sepsis evaluation شود: CBC، CRP، blood culture، urine culture و CSF analysis/culture.
LP: بله، LP بخشی از ارزیابی استاندارد است، حتی وقتی urine analysis به نفع UTI است. UTI می‌تواند هم‌زمان با meningitis باشد و در این سن علائم مننژیت ممکن است غیراختصاصی باشد. فونتانل نرم و گردن نرم، meningitis را رد نمی‌کند.
نکته: واکسیناسیون ناقص و سن زیر ۲ ماه، آستانه‌ی ارزیابی را پایین می‌آورد. اگر LP به‌دلیل instability یا مشکل فنی به تأخیر افتاد، آنتی‌بیوتیک empiric نباید به تأخیر بیفتد.
2. آنتی‌بیوتیک empiric و disposition چگونه انتخاب می‌شود؟
Read the worked answer
آنتی‌بیوتیک: بستری و آنتی‌بیوتیک وریدی؛ معمولاً ampicillin به‌همراه cefotaxime (یا ceftriaxone) برای پوشش GBS، E. coli و Listeria. در صورت ریسک MRSA، vancomycin اضافه می‌شود. اگر suspicion HSV وجود دارد، acyclovir اضافه شود.
disposition: ترخیص با آنتی‌بیوتیک خوراکی مناسب نیست؛ این بیمار نیاز به admission، پایش علائم حیاتی، hydration و ارزیابی پاسخ درمانی دارد.
استدلال: سن زیر ۲ ماه، تب، تغذیه ضعیف و CRP بالا، ریسک bacterial infection تهاجمی را بالا می‌برد. UTI مثبت، تشخیص همراه است اما بقیه‌ی ارزیابی را حذف نمی‌کند.
3. اگر مادر با LP مخالفت کند، رویکرد اخلاقی و بالینی شما چیست؟
Read the worked answer
رویکرد: ابتدا باید خطر عدم انجام LP و مزیت آن به زبان ساده توضیح داده شود: احتمال meningitis، نیاز به آنتی‌بیوتیک طولانی‌تر و خطر عوارض. مخالفت مادر باید مستند شود.
بالینی: حتی بدون LP، شیرخوار باید بستری و با آنتی‌بیوتیک وریدی empiric درمان شود؛ ترخیص با آنتی‌بیوتیک خوراکی و پیگیری سرپایی پذیرفته نیست. در صورت امکان، مشاوره‌ی متخصص инфекاطعه یا نوزادان درخواست شود.
اخلاقی: تصمیم بر اساس best interests کودک است. در شرایط اورژانس و خطر عفونت تهاجمی، درمان lifesaving بدون رضایت کتبی قابل انجام است، اما باید با خانواده همدلانه گفتگو و مشاوره‌ی ethics در صورت اختلاف مداوم درخواست شود.