پره‌اکلامپسی شدید و HELLP در ۳۵ هفته
خانم ۳۴ ساله‌ای G2P1 با حاملگی ۳۵ هفته و ۲ روز، با سردرد شدید و تاری دید از دیروز به اورژانس زنان مراجعه می‌کند. در معاینه: BP 168/112 و در تکرار ۱۶۵/۱۱۰، PR ۹۶، RR ۲۰، edema +۲ در اندام‌ها، reflexهای تاندونی افزایش‌یافته و clonus پا منفی است. آزمایش: platelet ۸۸,۰۰۰، AST ۱۲۴، ALT ۹۸، creatinine ۱.۲، urine protein ۳+، LDH ۶۸۰، haptoglobin پایین. جنین: FHR ۱۵۰، NST reactive، بدون contraction منظم. سونوگرافی: AFI ۸، رشد جنین در صدک ۲۵. بیمار سابقه‌ی seizure ندارد و داروی خاصی مصرف نمی‌کند. قبل از بارداری فشار خون نرمال داشته و در ۲ ساعت اول فقط ۱۰۰ mL urine output داشته است. در بیمارستان، تخت ICU و امکان زایمان واژینال و سزارین وجود دارد.
1. تشخیص و اقدامات فوری اولیه چیست؟
Read the worked answer
تشخیص: preeclampsia with severe features و HELLP syndrome (platelet <100,000، AST/ALT بالا، hemolysis با LDH بالا و haptoglobin پایین).
اقدامات فوری:
- بستری در ICU یا L&D با پایش مستمر مادر و جنین.
- magnesium sulfate برای پیشگیری از seizure: loading dose ۴ تا ۶ گرم وریدی در ۲۰ دقیقه و سپس infusion ۱ تا ۲ گرم در ساعت؛ پایش reflexها، RR و urine output.
- کنترل فشار خون با labetalol، hydralazine یا nifedipine؛ هدف معمولاً BP <160/110 و سپس حدود ۱۴۰-۱۵۰/۹۰-۱۰۰. ACE inhibitors و ARBs ممنوع‌اند.
- restriction مایع و ثبت دقیق intake/output؛ oliguria و ریسک pulmonary edema.
- درخواست crossmatch و آماده‌سازی خون.
2. زمان و روش ختم بارداری چگونه تعیین می‌شود؟
Read the worked answer
زمان: در preeclampsia with severe features در ۳۵ هفته، پس از stabilization مادر، ختم بارداری اندیکاسیون دارد و نباید انتظار طولانی انجام شود. هدف، delivery در ۲۴ ساعت پس از پایدارسازی است.
کورتیکواستروئید: در ۳۵ هفته، اگر تصمیم به تأخیر ۲۴ تا ۴۸ ساعت برای تکمیل corticosteroid گرفته شود، فقط در صورت پایدار بودن مادر و جنین قابل بحث است؛ اما severe features و HELLP معمولاً تأخیر را محدود می‌کند.
روش: severe preeclampsia به‌تنهایی اندیکاسیون سزارین نیست. اگر شرایط obstetric مناسب باشد، زایمان واژینال با القا و پایش دقیق ترجیح داده می‌شود؛ سزارین برای اندیکاسیون‌های مامایی یا عدم تحمل زایمان. در HELLP با platelet پایین، بیهوشی و خونریزی باید از قبل برنامه‌ریزی شود.
3. پس از زایمان، چه عوارضی را باید پیش‌بینی و پایش کرد؟
Read the worked answer
عوارض:
- eclampsia پس از زایمان (تا ۶ هفته)؛ ادامه‌ی magnesium تا ۲۴ ساعت پس از زایمان یا بهبود علائم.
- worsening thrombocytopenia و HELLP؛ کنترل platelet، LFT و LDH.
- hemorrhage به‌دلیل thrombocytopenia و hypertension؛ آماده‌سازی blood product.
- pulmonary edema به‌دلیل fluid overload و افزایش نفوذپذیری عروقی.
- renal failure و oliguria؛ پایش creatinine و urine output.
نکته: فشار خون ممکن است چند روز پس از زایمان بدتر شود؛ آموزش علائم هشدار و پیگیری نزدیک ضروری است. قطع magnesium باید بر اساس بهبود بالینی و آزمایشگاهی باشد، نه فقط پایان زایمان.