تب، ریجیدیتی و CK بالا در مصرف آنتی‌سایکوتیک
مرد ۲۴ ساله‌ای با سابقه‌ی schizophrenia که ۵ روز پیش به دلیل تشدید symptoms، risperidone از ۲ mg به ۶ mg روزانه افزایش یافته است، توسط خانواده با تب ۳۹.۲، تعریق شدید، rigidity عضلانی و کاهش سطح هوشیاری آورده می‌شود. در معاینه: BP ۱۶۰/۱۰۰، PR ۱۲۲، RR ۲۴، T ۳۹.۲، GCS ۱۳، rigidity generalized، reflexهای افزایش‌یافته، بدون clonus. آزمایش: CK ۱۲,۰۰۰، WBC ۱۵,۰۰۰، creatinine ۱.۴، Na ۱۳۸، K ۵.۲، AST ۸۰. CT brain نرمال، LP نرمال. خانواده می‌گوید ۲ روز است که کم‌آب شده و دارویش را قطع نکرده است. او در حال حاضر نمی‌تواند در مورد درمان تصمیم بگیرد و خانواده خواهان امضای رضایت‌نامه برای درمان هستند.
1. تشخیص افتراقی اصلی چیست و چگونه NMS را از serotonin syndrome جدا می‌کنید؟
Read the worked answer
تشخیص افتراقی اصلی: neuroleptic malignant syndrome (NMS) در مقابل serotonin syndrome، و همچنین meningitis/encephalitis، heat stroke، thyrotoxicosis و intoxication.
به نفع NMS:
- شروع تدریجی طی چند روز پس از افزایش risperidone.
- hyperthermia، rigidity generalized و altered mental status (triad کلاسیک).
- CK بسیار بالا (۱۲,۰۰۰) و leukocytosis.
- عدم وجود clonus و diarrhea؛ در serotonin syndrome معمولاً clonus، hyperreflexia و diarrhea بارزتر است.
نکته: LP و CT نرمال، عفونت CNS را کمتر می‌کند اما NMS یک تشخیص بالینی است. قطع نکردن دارو و dehydration، ریسک را افزایش داده است.
2. اقدامات درمانی فوری شامل چه مواردی است؟
Read the worked answer
اقدامات:
- قطع فوری risperidone و هر dopamine antagonist دیگر.
- انتقال به ICU، cooling فیزیکی، hydration وریدی و اصلاح الکترولیت‌ها.
- پایش CK، creatinine، potassium و علائم rhabdomyolysis؛ در صورت نیاز dialysis.
- dantrolene (مثلاً ۱ تا ۲.۵ mg/kg) و/یا bromocriptine در موارد شدید، طبق پروتکل.
- اجتناب از antipsychotic تا بهبود کامل.
- در صورت عدم پاسخ یا بدتر شدن، ECT گزینه‌ی نجات‌بخش است.
استدلال: هدف، کاهش hyperthermia، شل کردن عضلات و پیشگیری از renal failure و arrhythmia است. K ۵.۲ و creatinine ۱.۴ نیاز به پایش نزدیک دارند.
3. از نظر اخلاقی و قانونی، درمان بدون رضایت بیمار چگونه توجیه می‌شود؟
Read the worked answer
ارزیابی capacity: بیمار با GCS ۱۳، delirium و hyperthermia توانایی تصمیم‌گیری ندارد؛ بنابراین رضایت آگاهانه‌ی شخصی معتبر نیست.
توجیه درمان: NMS یک وضعیت تهدیدکننده‌ی حیات است و درمان فوری lifesaving تحت اصل necessity انجام می‌شود. نیازی به امضای رضایت‌نامه‌ی معمول نیست، اما باید:
- وضعیت اورژانس و عدم capacity مستند شود.
- خانواده در جریان قرار گیرد و ترجیحات قبلی بیمار بررسی شود.
- درمان کم‌ترین محدودیت را داشته باشد و در صورت اختلاف، مشاوره‌ی ethics درخواست شود.
نکته: مخالفت خانواده مانع درمان اورژانسی نیست؛ اما گفتگو و مستندسازی برای حفظ اعتماد و پاسخگویی ضروری است.