Восемь ампул промедола: обезболивание вне лицензии
В стоматологическую клинику, у которой нет лицензии на оборот наркотических средств, обратилась пациентка 58 лет после удаления четырёх зубов и одномоментной имплантации. Боль сильная, ибупрофен не помогает. Пациентка принесла восемь ампул промедола, оставшихся после лечения онкологического заболевания у родственника, и просит хранить их в клинике «на случай сильной боли» либо сделать инъекцию сейчас. Врач-хирург склоняется оставить ампулы в процедурном кабинете и просит заведующего приобрести промедол через знакомого фармацевта. Одновременно он хочет выписать пациентке трамадол «сразу на месяц» на обычном бланке, чтобы не было повторных визитов. Медсестра напоминает, что журнала учёта нет, сейф не опечатывается, ключи хранятся в столе регистратуры, а сигнализация в помещении хранения не подключена.
1. Что следует сделать с принесёнными ампулами и каковы правовые последствия их хранения в клинике?
Read the worked answer
Принимать и хранить ампулы нельзя. Клиника без лицензии на оборот наркотических средств не вправе их хранить, даже «в сейфе для пациента». Это незаконный оборот: изъятие препарата, административная ответственность должностных лиц, а при значительном объёме и признаках цели сбыта - уголовная. Инъекция препарата, принесённого пациентом, тем более недопустима: нет документа о происхождении и условиях хранения, нет врачебного назначения в карте, нет учёта.
Что делать с остатками. Разъяснить пациентке, что оставлять препарат в клинике нельзя. Остатки после лечения родственника подлежат сдаче в медицинскую организацию, имеющую соответствующую лицензию, либо уничтожению в установленном порядке с оформлением акта. Клиника не должна становиться «пунктом приёма».
Что делать с болью. Провести осмотр, исключить осложнение (отёк, гематома, альвеолит), назначить разрешённую анальгезию в рамках компетенции, при некупируемой боли - направить к профильному специалисту (онколог, центр лечения боли, поликлиника с лицензией). Всё фиксируется в карте.
Разговор с пациенткой ведётся как забота о безопасности, а не как отказ в помощи: риск от введения препарата неизвестного происхождения - достаточный аргумент.
2. Как правильно назначить обезболивание в рамках компетенции врача-стоматолога и что не так с идеей выписать трамадол на месяц вперёд?
Read the worked answer
Пределы компетенции. Врач-стоматолог назначает обезболивание по профилю: НПВС, парацетамол, при недостаточном эффекте - трамадол. Трамадол рецептурный: назначение оформляется рецептом по установленным правилам, с указанием дозы и кратности, а не «на месяц вперёд на обычном бланке». Сокращение числа визитов - не основание нарушать правила выписывания.
Что должно быть в карте: оценка интенсивности боли, противопоказания и взаимодействия, сопутствующие заболевания, аллергоанамнез, назначенная схема, рекомендации и дата контроля.
Дальнейшая тактика. Если боль не купируется в течение 2–3 суток, появляются признаки воспаления или пациентка нуждается в опиоидной анальгезии - маршрутизация: онколог, центр паллиативной помощи, поликлиника, имеющая лицензию на оборот наркотических средств. Стоматолог не должен подменять собой схему лечения хронического болевого синдрома.
Юридический акцент. Неверно выписанный рецептурный препарат - это и дефект лечения, и нарушение правил обращения с лекарствами; при проверке смотрят именно на обоснованность назначения и соблюдение формы рецепта.
3. Что потребовалось бы для легальной работы клиники с наркотическими средствами и почему это обычно нецелесообразно в стоматологии?
Read the worked answer
Что нужно для легальной работы: отдельная лицензия на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (по конкретным видам работ); помещение, соответствующее требованиям технической укреплённости, с сигнализацией и опечатыванием; ответственное лицо; журналы учёта по каждому препарату; отчётность; порядок уничтожения; допуск ограниченного круга сотрудников; взаимодействие с уполномоченным органом.
Почему для стоматологии это обычно нецелесообразно. Объём таких препаратов в амбулаторной стоматологии близок к нулю, а стоимость соответствия (помещение, охрана, учёт, проверки, обучение) несопоставима с задачей. Организационно проще направлять пациента туда, где лицензия есть.
Пока лицензии нет: никакого хранения, никаких «знакомых фармацевтов», никаких закупок в обход. Приобретение через неуполномоченное лицо - самостоятельное правонарушение с уголовными рисками, а не «забота о пациенте».
Системная мера: регламент по обезболиванию (что назначаем, чем при некупируемой боли, куда направляем), обучение персонала и внутренний контроль. Тогда вопрос «можно ли подержать ампулы» просто не возникает.