Petición de peeling fuerte e hidroquinona en una clienta en lactancia con melasma
Mujer de 29 años con bebé de cuatro meses en lactancia materna exclusiva. Acude por «manchas del embarazo» en frente, pómulos y labio superior, de bordes difusos y simétricas, aparecidas en el tercer trimestre. Probó una crema con ácido kójico al 2% que le regalaron y notó escozor. Toma hierro por anemia. Fototipo IV. Usa protector solar SPF 50 solo los fines de semana. Pide «el peeling fuerte de ácido glicólico al 70% que le hicieron a mi hermana y, si se puede, algo con hidroquinona para que se vaya antes de volver al trabajo en seis semanas». No ha consultado a su médico.
A la inspección: máculas hipercrómicas marrón claro, mal definidas, bilaterales en mejillas y frente con patrón centrofacial, sin descamación ni inflamación; piel actualmente no reactiva. El establecimiento dispone de ácido glicólico al 30%, 50% y 70%, vitamina C al 15%, niacinamida al 5% y ácido azelaico al 10%.
1. ¿Qué es seguro y pertinente ofrecer en lactancia y qué debe decidir un médico? Distingue la decisión técnica de la decisión clínica.
Read the worked answer
Decisión técnica (nuestra competencia):
- Hidroquinona: no. No se recomienda durante la lactancia por datos insuficientes de seguridad y por riesgo de ochronosis con uso prolongado; además es un principio activo que requiere prescripción y seguimiento médico.
- Glicólico al 70%: no. Es un peeling de alta concentración que exige indicación médica, protocolo de neutralización y consentimiento específico. En fototipo IV con melasma el riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria es alto y el beneficio, dudoso.
- Ácido kójico: descartado, produjo escozor.
- Sí: niacinamida, vitamina C tópica, ácido azelaico (considerado compatible en la mayoría de las fuentes, aunque conviene confirmarlo con su médico), fotoprotección estricta y manejo del calor.
Decisión clínica (derivar): el diagnóstico diferencial entre melasma, cloasma e hiperpigmentación postinflamatoria, la prescripción de despigmentantes de prescripción y la valoración de la lactancia corresponden al médico. Se le entrega por escrito el motivo de la derivación y los productos propuestos, para que pueda consultarlo.
Regla profesional: no se aplica un peeling de alta concentración a quien no puede dar un consentimiento plenamente informado ni asumir el postratamiento sin apoyo.
2. Propón un plan de seis semanas con los recursos disponibles, justificando cada elección y la periodicidad.
Read the worked answer
Fase en gabinete (cada 15 días, tres sesiones):
- Sesión 1: limpieza suave, vapor tibio breve (sin calor prolongado, que agrava el melasma), exfoliación enzimática suave solo si la piel lo tolera, mascarilla con niacinamida y ácido hialurónico, fotoprotección final.
- Sesiones 2 y 3: misma base, con control fotográfico y ajuste según tolerancia. Sin ácidos de alta concentración, sin extracción agresiva, sin aparatología de calor.
Pauta domiciliaria (el núcleo del resultado):
- Mañana: vitamina C al 15% (antioxidante e inhibidor de la tirosinasa) + SPF 50 de amplio espectro, reaplicado cada 3-4 horas y con sombrero.
- Noche: niacinamida al 5% (reduce la transferencia de melanina, no irrita) o ácido azelaico al 10% en días alternos, introducido de forma progresiva.
- Evitar: cera caliente facial, sauna, agua muy caliente, frotar y el protector solar «solo los fines de semana».
Por qué esta secuencia: el melasma responde mejor a la combinación de fotoprotección estricta y agentes suaves mantenidos en el tiempo que a un pico de agresividad puntual; el calor y la inflamación son desencadenantes conocidos. A las ocho o doce semanas, si no hay mejoría, se refuerza la derivación médica.
3. ¿Qué le explicas sobre expectativas y qué registras en la ficha?
Read the worked answer
Expectativas, con honestidad:
- El melasma es crónico y recurrente; el objetivo realista es aclarar y controlar, no borrar en seis semanas.
- La mejoría visible comienza habitualmente entre las 8 y 12 semanas, y depende más de la fotoprotección diaria que de la sesión en gabinete.
- Existe riesgo de rebrote con sol, calor y hormonas; puede reaparecer en un futuro embarazo.
- No hay «peeling milagro»; un peeling agresivo en su fototipo puede dejar manchas más oscuras y más difíciles.
Registro: fototipo; descripción de lesiones con localización y bordes; productos que usó y reacción adversa al kójico; estado de lactancia y fecha de parto; esquema de fotoprotección actual y el recomendado; productos prescritos con concentración y pauta; sesiones realizadas y tolerancia; autorización de fotografías; constancia escrita de la derivación médica con motivo y fecha; consentimiento informado y firma de recepción de recomendaciones; próxima cita.
Comunicación con la clienta: dejar claro que la negativa al glicólico al 70% y a la hidroquinona no es una limitación comercial, sino una decisión de seguridad, y que puede consultarlo con su médico con la información por escrito en la mano.