Zaterdagavond, een dikke pols en een eigen risico
Het is zaterdagavond 20.15 uur. De dochter van Sanne (9) is van de trampoline gevallen en houdt haar pols scheef. De pols is dik en het meisje heeft veel pijn, maar ze is niet buiten bewustzijn, er is geen bloedverlies en ze voelt warm aan. Sanne twijfelt: 112 bellen, zelf naar de spoedeisende hulp rijden, of eerst de huisartsenpost bellen. Sanne heeft een basisverzekering met het wettelijk eigen risico, geen aanvullende verzekering en een bruto jaarinkomen van ongeveer €26.000, omdat ze 24 uur per week in de thuiszorg werkt. In november kreeg ze bericht dat haar premie volgend jaar €22 per maand stijgt. Zelf heeft ze al maanden rugklachten en de fysiotherapeut adviseert twaalf behandelingen. Ze vraagt zich af of ze kan overstappen naar een andere verzekeraar, of een aanvullende verzekering zin heeft, en of ze zorgtoeslag kan krijgen. Ze belt jou, de buurvrouw die ‘wel wat van regels weet’.
1. Welke route kiest Sanne voor de pols van haar dochter, en waarom? Betrek 112, de huisartsenpost en de spoedeisende hulp in je afweging.
Read the worked answer
112 is bedoeld voor levensgevaar of ernstig letsel: benauwdheid, bewusteloosheid, hevig bloedverlies, een duidelijke misvorming met circulatiestoornis. Daarvan is hier geen sprake, dus 112 bellen zou hulpverleners onnodig belasten en Sanne niets opleveren.
De juiste route is bellen met de huisartsenpost, die ’s avonds en in het weekend de huisartsenzorg overneemt. De telefonist doet een triage op basis van pijn, zwelling en functioneren en bepaalt of het meisje op de post moet komen, een röntgenfoto nodig heeft, of dat het tot maandag kan wachten. Vaak kan de post zelf röntgenfoto’s laten maken.
Zelf naar de spoedeisende hulp rijden is de minst handige optie. Voor niet-levensbedreigende klachten is sinds enkele jaren een verwijzing nodig, en zonder verwijzing kan het ziekenhuis de rekening (deels) bij de patiënt leggen. Financieel is er bovendien weinig aan de hand: huisartsenzorg valt altijd buiten het eigen risico, en voor kinderen onder de achttien geldt het verplichte eigen risico niet. Sanne hoeft de keuze dus niet te laten beïnvloeden door het eigen risico, maar moet wel gewoon de huisartsenpost bellen en bij twijfel terugbellen.
2. Sanne overweegt over te stappen naar een andere zorgverzekeraar en een aanvullende verzekering te nemen voor de fysiotherapie. Welk besliskader gebruikt ze, en welke deadline is cruciaal?
Read the worked answer
Eerst de basisverzekering. Overstappen kan ieder jaar met ingang van 1 januari, mits zij uiterlijk 31 december opzegt. Vaak kan de nieuwe verzekeraar de opzegging voor haar regelen. Mist ze die datum, dan zit ze nog een heel jaar vast aan de huidige verzekeraar. Het premieverschil van €22 per maand is €264 per jaar; dat is een reëel bedrag, maar alleen de premie vergelijken is onvoldoende. Ze moet ook kijken naar het eigen risico dat ze kiest, naar welke zorg buiten het eigen risico valt en naar de collectieve korting via haar werkgever, die bij overstappen kan vervallen.
Dan de aanvullende verzekering voor fysiotherapie. Die is alleen verstandig als de verwachte kosten hoger zijn dan de premie plus het eigen aandeel. Rekenvoorbeeld: twaalf behandelingen van €40 is €480, tegen een aanvullende premie van €15 per maand (€180 per jaar). Dan kan het uit, maar alleen als de polis alle behandelingen vergoedt en er geen wachttijd of beperking voor bestaande klachten geldt. De basisverzekering vergoedt fysiotherapie namelijk in het algemeen alleen bij bepaalde chronische aandoeningen en pas vanaf een bepaald aantal behandelingen; de eerste behandelingen betaalt ze zelf.
Deadline: 31 december voor de basisverzekering, en dezelfde datum voor de aanvullende verzekering, tenzij ze bij dezelfde verzekeraar blijft en de aanvullende dekking per een andere datum kan ingaan. Sanne moet de polisvoorwaarden opvragen en niet afgaan op de folder.
3. Heeft Sanne recht op zorgtoeslag, en wat zijn de risico’s als ze die aanvraagt of juist nalaat?
Read the worked answer
Zorgtoeslag is een bijdrage in de premie van de basisverzekering en wordt uitgekeerd door Dienst Toeslagen, niet door de verzekeraar. De voorwaarden zijn: achttien jaar of ouder, een Nederlandse basisverzekering, een inkomen onder de inkomensgrens en een vermogen onder de vermogensgrens. Met een bruto jaarinkomen van ongeveer €26.000 en geen noemenswaardig vermogen zit Sanne waarschijnlijk onder de grens, maar het exacte bedrag verschilt per jaar en per gezinssituatie. Ze moet de proefberekening op de site van Dienst Toeslagen invullen met haar werkelijke inkomen.
De toeslag komt niet automatisch: ze moet hem zelf aanvragen via Mijn toeslagen met haar DigiD. Dat kan nog met terugwerkende kracht tot 1 september van het volgende jaar, maar wat ze daarvoor aanvraagt, krijgt ze niet met terugwerkende kracht. Niets doen kost haar dus geld.
Het grootste risico zit in het karakter van de toeslag: het is een voorschot. Als haar inkomen stijgt of ze gaat samenwonen, moet ze dat binnen enkele weken doorgeven. Doet ze dat niet, dan moet ze achteraf terugbetalen, soms met terugvordering over meerdere jaren. Bij een terugvordering kan ze een betalingsregeling aanvragen; dat is altijd beter dan niets doen. Ze moet dus niet alleen aanvragen, maar ook jaarlijks controleren of het voorschot nog klopt.