당뇨와 흡연이 있는 환자의 분지부 병소를 가진 대구치 치료 결정
55세 여성이 잇몸 출혈과 우측 하악 대구치 부위의 둔한 불편감을 주소로 내원하였다. 15년 전부터 제2형 당뇨병으로 경구혈당강하제를 복용 중이며 최근 HbA1c는 7.8%이고, 하루 15개비씩 30년간 흡연하였다. 임상 검사에서 #46은 근심 협측 치주낭이 8 mm, 치근분지부 병소가 탐침으로 3 mm 이상 들어가는 II도, 동요도 II도이며, 방사선 사진에서 근심 치근의 골소실이 치근 길이의 50%를 넘고 치근분지부에 방사선투과상이 있다. #16은 근심 치주낭 5 mm, 동요도 I도이다. 전악 치석과 치태가 많고 출혈지수는 60%이다. 치과 치료에 대한 공포가 커서 발치를 강하게 거부하고 있으며, 가능하면 이 치아를 살리고 싶다고 한다. 최근 6개월간 심혈관 질환력은 없고, 현재 복용 약물은 메트포르민과 암로디핀이다. 치주 기본 치료는 아직 받은 적이 없다. 구강 위생 관리 능력은 보통이며, 칫솔질은 하루 두 번 한다. 환자는 흡연을 줄일 의향이 있느냐는 질문에 '생각해 보겠다'고 답했다.
1. 2018년 치주질환 분류에 따라 이 환자의 병기(stage)와 등급(grade)을 판정하고, 그 근거를 제시하시오.
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진단: 치주염 Stage III, Grade C
- Stage: #46의 치주낭 8 mm, 치근분지부 II도, 동요도 II도, 방사선 골소실 50% 이상은 Stage III에 해당한다. Stage IV는 저작 기능 상실, 심한 치조골 소실, 발치 적응 등이 기준인데, 아직 저작은 가능하고 발치를 결정하지 않았으므로 Stage III로 기술하는 것이 타당하다.
- Grade: 골소실/나이 비율은 50/55 ≈ 0.9로 Grade B 범위이나, HbA1c 7.8%(≥7.0%)와 하루 10개비 이상 흡연은 grade modifier로 작용해 Grade C로 상향한다. 즉 진행 위험이 높다.
- 국소 인자: 전악 치태·치석과 BOP 60%는 구강위생 관리가 치료 반응을 좌우함을 보여준다.
- 핵심: 분류는 비수술 치료 우선, 6~8주 재평가, 유지 관리 간격 결정의 근거가 된다. 환자가 발치를 거부한다는 사실만으로 병기를 낮추어 기록해서는 안 된다.
2. #46을 즉시 발치할지, 유지할지 결정하고 그 근거와 재평가 후의 대안을 설명하시오.
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결정: 즉시 발치하지 않고 비수술적 치주 치료 후 6~8주 재평가
- 8 mm 치주낭과 II도 분지부 병소는 예후가 불리하지만, 아직 초기 치료를 받은 적이 없다. SRP와 구강위생 교육 후 염증이 줄고 치주낭이 감소하는지 확인하지 않고 발치하는 것은 성급하다.
- 재평가에서 잔존 치주낭 ≥5 mm, 분지부 병변 지속, 동요도 증가, 통증 지속 시 발치 또는 치주 수술(판막술, 분지부 처치)을 고려한다. 발치를 결정하더라도 임플란트는 흡연과 HbA1c 조절 없이는 실패 위험이 높다.
- 환자가 발치를 강하게 거부하므로, 유지 시 예후(추가 골소실, 급성 농양, 결국 발치 가능성)와 수술적 치료의 한계를 구체적으로 설명하고 문서화한다.
- #16의 5 mm 치주낭도 함께 치료하고, 전악적 관점에서 치료 계획을 세운다.
3. 전신 질환과 행동 요인을 어떻게 관리하고, 재평가 시 어떤 지표를 볼지 서술하시오.
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전신·행동 조절
- 흡연: 금연을 강하게 권고하고 5A(Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange) 모델로 중재한다. 흡연은 치주 치료 반응과 임플란트 예후를 모두 악화시킨다.
- 혈당: 주치의와 협진하여 HbA1c <7.0%를 목표로 조절한다. 치주 치료가 혈당 조절에 도움이 된다는 점도 설명한다.
- 구강위생: 칫솔질법과 치간 청결(치간칫솔)을 교육하고, 필요 시 클로르헥시딘을 단기간 사용한다.
재평가 지표
- BOP, 치주낭 깊이, 임상 부착 수준, 동요도, 분지부 병소, 방사선 골 변화.
- 유지 관리 간격은 3개월로 시작하고 반응에 따라 조정한다.
- 전신 항생제는 통상적으로 SRP의 보조로 제한하며, 급성 농양 등 특정 상황이 아니면 남용하지 않는다.