Dor torácica em unidade de pronto atendimento: decisão sob incerteza
Homem de 58 anos, hipertenso e tabagista (30 anos-maço), chega ao pronto atendimento às 3h com dor precordial em aperto iniciada há 90 minutos, irradiada para mandíbula, associada a sudorese. PA 158/94 mmHg, FC 96 bpm, FR 20 irpm, SatO2 96% em ar ambiente, afebril. Ausculta cardiopulmonar sem alterações; pulsos periféricos simétricos. O ECG realizado 10 minutos após a chegada mostra supradesnivelamento de ST de 2 mm em V2-V4, sem espelho evidente. O serviço dispõe de troponina convencional com resultado em 60 minutos, mas não tem laboratório de troponina ultrassensível nem hemodinâmica; o hospital de referência com cateterismo está a 45 minutos de ambulância. Há um leito de observação disponível e um clínico de plantão, mas nenhum cardiologista presencial até as 7h.
1. Qual é a conduta imediata mais adequada e como você organiza a transferência?
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O quadro é de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST (IAMCSST) anterior, com tempo de porta-balão inviável no local. A conduta imediata é: monitorização contínua, acesso venoso, AAS 300 mg mastigável, inibidor de P2Y12 (preferencialmente ticagrelor ou clopidogrel conforme disponibilidade), nitrato sublingual se PA permitir (evitar se PAS < 90 mmHg, suspeita de VD ou uso de inibidor de PDE5), analgesia com morfina apenas se dor refratária, e anticoagulação com heparina não fracionada em bolus ajustado ao peso. Não se deve aguardar troponina para iniciar reperfusão: o ECG já define a conduta.
Como o tempo estimado até a hemodinâmica é de 45 minutos de transporte, somado ao tempo de ativação e chegada, a estratégia preferencial é a transferência imediata para angioplastia primária, desde que o tempo total porta-balão seja inferior a 120 minutos. Se houver atraso logístico imprevisto que ultrapasse esse limite, considerar fibrinólise no local, desde que não haja contraindicações (AVC hemorrágico prévio, sangramento ativo, dissecção de aorta, neoplasia intracraniana), seguida de transferência para estratégia fármaco-invasiva.
A transferência deve ser feita com ambulância de suporte avançado, monitorização, acesso venoso pérvio, cópia do ECG, laudo médico e comunicação prévia com o centro receptor. O leito de observação local não deve ser usado para 'aguardar exames'.
2. Que armadilhas de raciocínio podem levar a erro nesse atendimento?
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Três armadilhas são frequentes. Primeira: valorizar a troponina como gatekeeper. No IAMCSST, o ECG é o exame diagnóstico e a espera pelo marcador atrasa a reperfusão, aumentando a área de necrose. Segunda: atribuir a dor a 'ansiedade' ou 'gastrite' por ausência de fatores de risco clássicos completos ou por PA elevada - a apresentação típica com supra em V2-V4 é suficiente. Terceira: rigidez de protocolo, insistindo em observação local por falta de vaga na referência, quando a fibrinólise é alternativa válida dentro da janela.
Também é erro administrar nitrato sem checar uso de sildenafila ou suspeita de infarto de ventrículo direito, e liberar o paciente com dor resolvida e ECG inicial normal sem reavaliação seriada. O raciocínio correto é perguntar: 'qual é o tempo de reperfusão mais curto que consigo oferecer com segurança?' e agir sobre ele, comunicando a decisão ao paciente e à equipe.