Pré-natal de alto risco: hipertensão na gestação e decisão sobre via de parto
Gestante de 32 anos, G3P2, com 34 semanas e 2 dias por ultrassonografia precoce, comparece à unidade básica com cefaleia holocraniana há dois dias, escotomas e edema de mãos. PA 162/108 mmHg em duas medidas com 15 minutos de intervalo. Proteinúria de 3+ em fita reagente; plaquetas 98.000/mm³; AST 88 U/L; creatinina 1,1 mg/dL. Ultrassom obstétrico mostra feto único, peso estimado 1.850 g, líquido amniótico normal, Doppler de artéria umbilical com índice de pulsatilidade no percentil 95. Cardiotocografia com padrão tranquilizador. A unidade não tem UTI neonatal; a maternidade de referência está a 30 minutos e dispõe de UTI neonatal e adulto. A equipe local tem sulfato de magnésio e anti-hipertensivos endovenosos.
1. Como você classifica o quadro e qual é a sequência de condutas nas primeiras horas?
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Trata-se de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade (cefaleia refratária, escotomas, PA ≥ 160/110 mmHg, plaquetopenia < 100.000, elevação de transaminases), ou seja, pré-eclâmpsia grave, em idade gestacional de 34 semanas e 2 dias. A conduta inicial é estabilização materna e prevenção de eclâmpsia: sulfato de magnésio em esquema de ataque (4 a 6 g IV em 20 minutos) seguido de manutenção (1 a 2 g/h), com monitorização de reflexos patelares, diurese e frequência respiratória; anti-hipertensivo endovenoso para alvo de PA < 160/110 mmHg (hidralazina, nifedipino ou labetalol, conforme protocolo).
Em seguida, deve-se transferir a gestante para a maternidade de referência com UTI neonatal, mantendo sulfato de magnésio durante o transporte e comunicação prévia. A resolução da gestação está indicada pela gravidade, mas a decisão sobre o momento deve equilibrar risco materno e prematuridade: com 34 semanas, a recomendação geral é interromper após estabilização e administrar corticoide antenatal se houver tempo hábil, sem postergar a resolução em quadro grave.
A via de parto depende de condições obstétricas: cesárea se sofrimento fetal, apresentação anômala ou colo desfavorável com urgência; parto vaginal é possível se monitorização e condições forem adequadas. O ponto central é não retardar a transferência nem a estabilização.
2. Quais erros de manejo devem ser evitados e por quê?
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Evitar: (1) usar diuréticos ou restrição hídrica para 'tratar edema' - podem agravar hipovolemia e não tratam a doença; (2) administrar anti-hipertensivo por via sublingual de forma repetida, com risco de hipotensão abrupta e sofrimento fetal; (3) iniciar sulfato de magnésio sem monitorar reflexos e diurese, com risco de toxicidade; (4) indicar cesárea imediata sem avaliar a prematuridade e a possibilidade de corticoide, quando o quadro permite; (5) manter a gestante em unidade sem UTI neonatal apenas por 'aguardar melhora'.
Também é erro interpretar plaquetopenia e transaminases elevadas como achados isolados e não como critérios de gravidade, ou atribuir cefaleia a 'tensão'. O raciocínio deve integrar pressão, sintomas, laboratório e idade gestacional para decidir onde e quando resolver a gestação, garantindo cuidado neonatal.