Criança com febre e manchas: reconhecer o que não pode esperar
Lactente de 9 meses, previamente hígido, vacinação incompleta (sem segunda dose de tríplice viral e sem reforço de pneumocócica), é trazido ao pronto atendimento com febre de 39,2 °C há 12 horas, irritabilidade e manchas vermelhas em tronco e membros inferiores. Ao exame: tempo de enchimento capilar 4 segundos, extremidades frias, FC 178 bpm, FR 46 irpm, SatO2 95%, PA 78/42 mmHg, duas lesões petequiais em membro inferior que não desaparecem à digitopressão, rigidez de nuca duvidosa pela irritabilidade. O serviço tem acesso a hemograma, hemocultura, punção lombar e ceftriaxona, mas não tem leito de UTI pediátrica; a referência está a 25 minutos.
1. Qual é a hipótese principal e como você conduz a avaliação e o tratamento inicial?
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A hipótese principal é doença meningocócica invasiva com choque séptico, dado o lactente com febre alta, petéquias que não desaparecem à digitopressão, má perfusão e hipotensão para a idade. A prioridade é estabilização: acesso venoso, expansão volêmica com cristaloide em bolus de 10 a 20 mL/kg, reavaliação após cada bolus, oxigênio se necessário e antibiótico empírico imediato com ceftriaxona (ou cefotaxima) em dose meningítica, sem aguardar exames. A hemocultura deve ser colhida antes do antibiótico se não atrasar sua administração.
A punção lombar é indicada se não houver sinais de hipertensão intracraniana ou instabilidade, mas não deve retardar o antibiótico; em choque, pode ser postergada. Se houver sinais de irritação meníngea ou instabilidade, considerar dexametasona antes ou junto do antibiótico conforme protocolo local.
Após o primeiro bolus e o antibiótico, a transferência para UTI pediátrica é prioritária, com monitorização contínua e comunicação à referência. O exame inicial não deve ser 'completar o esquema vacinal' nem 'aguardar hemograma para decidir'.
2. Como distinguir achados que mudam a conduta de achados que apenas confirmam a impressão?
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Achados que mudam a conduta imediata: hipotensão, tempo de enchimento capilar prolongado, extremidades frias, alteração do estado mental, petéquias em progressão e rigidez de nuca. Eles indicam choque e/ou meningite e exigem antibiótico e volume agora. Achados que confirmam, mas não devem atrasar: leucocitose, PCR elevada, cultura positiva. A punção lombar confirma meningite, mas não é pré-requisito para tratar.
O erro é esperar o resultado do hemograma ou da cultura para iniciar antibiótico, ou atribuir as manchas a 'virose' por a criança estar irritada. Em lactentes, a apresentação pode ser frusta; a presença de petéquias e má perfusão já define a urgência. Também é erro liberar sem reavaliação seriada e sem plano de transferência, pois o choque pode evoluir rapidamente.