Cão com obstrução uretral e hipercalemia refratária
Um cão macho, sem raça definida, 7 anos, 12 kg, é trazido com anúria de 30 horas, vômitos e prostração. Ao exame: mucosas hiperêmicas, TPC 3 s, frequência cardíaca 58 bpm, ritmo irregular, pressão arterial média 70 mmHg, bexiga distendida e dolorida à palpação. A tentativa de sondagem uretral revela obstrução por cálculo peniano. Exames: creatinina 9,8 mg/dL, potássio 8,2 mEq/L, sódio 138 mEq/L, pH venoso 7,18, bicarbonato 11 mEq/L. O eletrocardiograma mostra ondas T altas e bradicardia sinusal. O tutor autoriza todos os procedimentos, mas o hospital só dispõe de gluconato de cálcio, insulina regular, glicose, fluidos e equipamento de anestesia. Não há hemodiálise disponível.
1. Quais são as prioridades de estabilização imediatas e como você as ordena? Justifique cada escolha no contexto do quadro.
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A prioridade é proteger o miocárdio da cardiotoxicidade do potássio antes de qualquer manobra que libere mais potássio para a circulação. Ordem: (1) gluconato de cálcio a 10% IV lento, 0,5–1 mL/kg, sob monitoração eletrocardiográfica - antagoniza o efeito de membrana do K⁺ sem reduzir a calemia; (2) insulina regular com glicose para deslocar K⁺ para o intracelular, com monitoração de glicemia; (3) fluidoterapia com solução cristaloide equilibrada, repondo volume e melhorando a perfusão renal; (4) alívio da obstrução por cateterismo ou cistocentese descompressiva conforme viabilidade. A acidose e a insuficiência renal contribuem para a hipercalemia, mas o tratamento definitivo é a desobstrução. Reavaliar K⁺ e ECG após 30–60 minutos, pois o efeito do cálcio é breve e o da insulina é transitório. Se houver recidiva, repetir medidas clínicas e considerar transferência para centro com diálise.
2. O tutor pergunta se pode aguardar o próximo dia para desobstruir, já que o animal 'está mais calmo'. Como você responde e quais critérios usaria para prognóstico?
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A calma aparente é sinal de gravidade, não de melhora: bradicardia e ritmo irregular sugerem intoxicação potássica avançada. Aguardar aumenta o risco de fibrilação ventricular e morte. A desobstrução deve ocorrer assim que o paciente estiver minimamente estabilizado, sem postergar para o dia seguinte. Critérios prognósticos: magnitude e duração da hipercalemia, presença de alterações eletrocardiográficas, resposta ao tratamento clínico, grau de azotemia e capacidade de produzir urina após desobstrução. Deve-se comunicar o risco de óbito de forma clara e documentar o consentimento, explicando que a alternativa conservadora é de alto risco. Após desobstrução, monitorar diurese, eletrólitos e função renal por pelo menos 48 horas pelo risco de lesão renal aguda e distúrbios de reperfusão.