Úlcera genital dolorosa em mulher jovem: quando reavaliar o diagnóstico
Mulher de 24 anos, previamente saudável, procura pronto-socorro com úlcera vulvar dolorosa há 4 dias, febre de 38,3 °C e disúria intensa. Ao exame: úlcera única de 1,2 cm em lábio maior direito, com bordas eritematosas e fundo limpo, além de adenopatia inguinal dolorosa bilateral. Ela relata um novo parceiro sexual há 3 semanas. Foi tratada em outro serviço há 48 horas com fluconazol oral, sem melhora; na verdade, a dor piorou. Não há lesões orais, ocular ou lesão cutânea em outros sítios. Sorologias para HIV e sífilis foram colhidas hoje e ainda não estão disponíveis. A paciente pergunta se pode ser candidíase e insiste em manter apenas o antifúngico.
1. Como você estrutura o raciocínio diagnóstico diferencial e por que a falha terapêutica com fluconazol é um dado relevante?
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A candidíase vulvar tipicamente causa prurido e corrimento, não úlcera com bordas inflamatórias e adenopatia dolorosa; portanto, a apresentação não é compatível. A falha do fluconazol em 48 horas não exclui nada por si só, mas reforça que o processo não é fúngico e que há um diagnóstico alternativo ativo. O diferencial prioritário é herpes genital primário (múltiplas vesículas que ulceram, dor intensa, adenopatia bilateral, febre, disúria), mas a úlcera única e o fundo limpo tornam necessário considerar sífilis primária (úlcera indolor, geralmente única, com adenopatia unilateral), cancroide (úlcera dolorosa, bordas irregulares, adenopatia supurativa) e, menos provável, doença de Behçet ou ulceração por trauma. A disúria pode ser consequência do herpes ou de uretrite associada. A conduta é não manter apenas o antifúngico, colher material da úlcera para PCR de HSV e exame direto, repetir sorologia para sífilis e HIV, e iniciar tratamento empírico para herpes enquanto se aguarda, dado o quadro doloroso e febril.
2. A paciente retorna em 5 dias com PCR de HSV-2 positivo, sorologia para sífilis negativa e HIV negativo. Como você conduz o aconselhamento e o manejo, incluindo o parceiro?
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O diagnóstico é herpes genital primário por HSV-2. Deve-se explicar que a infecção é crônica, com possibilidade de recorrências, mas que a maioria dos episódios é autolimitada e que o risco de transmissão pode ser reduzido com antivirais e uso consistente de preservativo. O tratamento do episódio inicial deve ser feito com aciclovir, valaciclovir ou famciclovir por 7 a 10 dias, iniciado o quanto antes; como já está em curso, deve-se completar o esquema e reavaliar a dor e a disúria. A paciente deve ser orientada a evitar relações sexuais durante as lesões e a informar o parceiro, que deve ser avaliado e testado, mesmo assintomático, pois a transmissão pode ocorrer sem lesões visíveis. A sorologia negativa para sífilis não exclui janela imunológica; deve-se repetir em 4 a 6 semanas se houver suspeita. Também é importante reforçar que a candidíase não era o diagnóstico e que a automedicação deve ser evitada.