Nódulo pigmentado em idoso: decidir entre biópsia e observação
Homem de 68 anos, fototipo II, com histórico de queimaduras solares na infância, apresenta lesão pigmentada de 9 mm no dorso. A lesão surgiu há cerca de 1 ano e, segundo a esposa, cresceu nos últimos 3 meses. À dermatoscopia: assimetria, rede pigmentar atípica, áreas de regressão esbranquiçadas e vasos irregulares. Não há ulceração, sangramento ou prurido. Ele tem histórico de melanoma in situ em ombro esquerdo há 6 anos, tratado com excisão ampla. Exame físico sem linfonodos palpáveis. O paciente está assintomático, mas teme cirurgia e prefere 'esperar mais um pouco'.
1. Como você interpreta os achados dermatoscópicos e qual é a sua conduta imediata?
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Os achados dermatoscópicos são altamente suspeitos: assimetria, rede pigmentar atípica, áreas de regressão e vasos irregulares são critérios que aumentam a probabilidade de melanoma, embora nenhum isoladamente seja diagnóstico. O crescimento recente em paciente com melanoma prévio e fotodano importante eleva a suspeita. A conduta é biópsia excisional com margem estreita de 1 a 2 mm, se tecnicamente possível, para permitir avaliação histológica completa e medida de espessura de Breslow; não se deve fazer biópsia incisional ou shaving de lesão pigmentada suspeita, pois isso compromete a avaliação da espessura e das margens. A conduta não é observação, mesmo que o paciente prefira esperar. Deve-se explicar o raciocínio, documentar a lesão com dermatoscopia e agendar a excisão em prazo curto. Se a lesão estivesse em local de difícil excisão primária, poderia ser considerada biópsia incisional, mas não é o caso.
2. Suponha que a histologia revele melanoma com espessura de 1,3 mm, sem ulceração, com índice mitótico de 2/mm² e margens profundas livres. Como você procede com o estadiamento e a orientação prognóstica?
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Com Breslow de 1,3 mm e sem ulceração, o tumor é classificado como T2a; a conduta é ampliação de margens para 1 a 2 cm, conforme diretrizes, e pesquisa do linfonodo sentinela deve ser discutida, pois é considerada para melanomas com espessura acima de 0,8 mm ou com fatores de risco. O índice mitótico de 2/mm² não muda a indicação de forma isolada, mas compõe o risco. O estadiamento sistêmico com exames de imagem não é rotineiramente indicado em doença localizada de baixo risco, mas pode ser considerado conforme sintomas e protocolo. O prognóstico depende da espessura, ulceração, índice mitótico e status do linfonodo sentinela; deve-se explicar ao paciente que a cirurgia é curativa na maioria dos casos localizados, mas que o seguimento dermatológico e a fotoproteção são essenciais. O paciente deve ser encaminhado para avaliação multidisciplinar e acompanhamento regular.