Psoríase em placas com artralgia: quando investigar artrite psoriásica
Mulher de 45 anos com psoríase em placas há 12 anos, atualmente com placas em cotovelos, joelhos e couro cabeludo, em uso de corticoide tópico intermitente. Refere dor em dedos das mãos e rigidez matinal de 30 minutos há 3 meses, além de edema em um dedo. Nega febre. Ao exame: placas descamativas, unhas com pitting e onicólise, e edema difuso do quarto dedo da mão direita. Não há deformidades. Ela pergunta se a dor é 'da psoríase' e se pode apenas aumentar o corticoide tópico.
1. Quais elementos clínicos sugerem artrite psoriásica e como você conduz a investigação inicial?
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A combinação de psoríase cutânea de longa data, alterações ungueais (pitting e onicólise), dor em dedos, rigidez matinal e edema difuso de um dedo (dactilite) é sugestiva de artrite psoriásica. A dactilite é um achado característico e não é explicada apenas pela psoríase cutânea. A investigação inicial inclui exame articular completo, avaliação de enteses, contagem de articulações dolorosas e edemaciadas, e exames laboratoriais para excluir outras causas, como fator reumatoide e anti-CCP, além de provas inflamatórias. Radiografias podem mostrar erosões, mas são menos sensíveis no início; ultrassonografia ou ressonância podem ajudar em casos duvidosos. O tratamento não deve ser apenas aumento de corticoide tópico, pois a doença articular pode progredir. Deve-se encaminhar para reumatologia e considerar terapia sistêmica conforme gravidade.
2. Se a paciente tiver contraindicação a metotrexato e doença cutânea moderada a grave, como você discute as opções terapêuticas e o monitoramento?
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A escolha depende da gravidade cutânea e articular, comorbidades e preferência da paciente. Se o metotrexato é contraindicado, podem ser considerados agentes biológicos, como inibidores de TNF, interleucina-17 ou interleucina-23, conforme perfil clínico e disponibilidade. Antes de iniciar terapia biológica, é necessário rastrear tuberculose latente, hepatites B e C, HIV e avaliar vacinação. O monitoramento inclui resposta clínica, exames laboratoriais periódicos e vigilância de infecções. Também se deve otimizar o tratamento tópico e considerar fototerapia se apropriado. A paciente deve ser informada de que o controle da doença cutânea e articular é integrado e que a adesão é fundamental. O encaminhamento conjunto com reumatologia é recomendado.