Fièvre, pâleur et trait drépanocytaire chez un nourrisson de Kalemie
Le service de pédiatrie de l'hôpital général de Kalemie reçoit Amani, 18 mois, 9,4 kg, amené pour une fièvre de trois jours, une pâleur des paumes et des pleurs à la mobilisation des mains. Température 38,9 °C, fréquence respiratoire 52/min, hémoglobine 6,2 g/dL, goutte épaisse positive à Plasmodium falciparum (12 000 trophozoïtes/µL). Les deux parents, en bonne santé apparente, ont fait réaliser une électrophorèse de l'hémoglobine : le père est A/S et la mère A/S. L'infirmier avait d'abord retenu le diagnostic de drépanocytose sur la seule base d'un test de falciformation positif chez l'enfant. La mère, enceinte de 10 semaines, demande quel risque court le bébé. Un oncle instituteur affirme que « le trait A/S protège du paludisme, donc l'enfant n'a rien à craindre ». Le centre ne dispose ni d'HPLC ni d'un test de falciformation fiable ; le laboratoire de référence est à trois heures de route.
1. Distinguez les deux problèmes de santé d'Amani, expliquez ce que le test de falciformation prouve réellement et indiquez le résultat d'électrophorèse attendu chez cet enfant.
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Deux problèmes coexistent et se potentialisent. Premièrement, un paludisme confirmé : fièvre à 38,9 °C, 12 000 trophozoïtes de P. falciparum par µL, anémie à 6,2 g/dL ; l'hémolyse palustre explique à elle seule une bonne part de la pâleur. Deuxièmement, une hémoglobinopathie : pleurs à la mobilisation des mains chez un enfant de 18 mois (syndrome mains-pieds), anémie chronique, et surtout deux parents A/S.
Le test de falciformation ne détecte que la présence d'hémoglobine S : il est positif chez A/S comme chez S/S. Il ne prouve donc pas une drépanocytose-maladie ; l'infirmier a confondu trait et maladie.
L'électrophorèse attendue chez un enfant non transfusé est S/S (avec une part de F), alors que A/S donne deux bandes, A et S. Si l'enfant a été transfusé récemment, le résultat est faussé et doit être répété après trois mois. Les deux diagnostics se traitent simultanément : antipaludique et transfusion selon la tolérance clinique, sans attendre l'électrophorèse.
2. Calculez la probabilité que le fœtus soit S/S, A/S ou A/A, en explicitant le raisonnement et les hypothèses.
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Chaque parent A/S produit, à chaque conception, 50 % de gamètes A et 50 % de gamètes S. En combinant deux gamètes indépendants : S/S = 1/2 × 1/2 = 1/4 (25 %) ; A/A = 1/2 × 1/2 = 1/4 (25 %) ; A/S = (A du père puis S de la mère) + (S du père puis A de la mère) = 1/4 + 1/4 = 1/2 (50 %). On additionne les deux ordres parentaux, c'est pourquoi on obtient 1/2 et non 1/4.
Trois nuances à donner à la mère. Le risque de 25 % s'applique à chaque grossesse indépendamment du premier enfant : le sort d'Amani ne modifie pas le tirage. Il s'agit d'un risque à la conception, et une partie des fœtus S/S ne parvient pas à la naissance. Enfin, la probabilité que le bébé soit indemne (A/A ou A/S) est de 3/4 et celle qu'il soit porteur comme ses parents de 1/2 : ces deux chiffres ne mesurent pas la même chose et doivent être énoncés séparément.
3. Évaluez l'affirmation de l'oncle en distinguant ce qui est vrai au niveau de la population et ce qui est faux pour cet enfant.
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Le fondement scientifique est exact, mais l'application au cas présent est fausse. Le maintien de l'allèle S en zone d'endémie s'explique par un avantage sélectif des hétérozygotes A/S, qui font moins de formes graves de paludisme que les A/A, ce qui compense la mortalité des S/S.
Trois corrections s'imposent. D'abord, c'est un effet statistique de population, non une protection individuelle garantie : un sujet A/S peut contracter un paludisme grave et en mourir. Ensuite, Amani n'est probablement pas A/S mais S/S, génotype qui ne bénéficie d'aucun avantage et cumule les complications. Enfin, ce raisonnement risque d'entraîner un retard de traitement et de dépistage.
Réponse à formuler à l'oncle : sa phrase est vraie comme explication de la fréquence du trait dans la région, fausse comme argument clinique. On ne déduit pas un génotype individuel d'une observation épidémiologique, et la protection évoquée concerne les formes graves, pas l'infection elle-même.