Fabriquer vingt litres de solution de réhydratation orale sans chlorure de potassium
À Mbandaka, l'infirmier titulaire du centre de santé doit préparer 20 litres de solution de réhydratation orale (SRO) à osmolarité réduite pendant une flambée de diarrhée aqueuse. Le protocole affiché indique, pour un litre d'eau propre : chlorure de sodium 2,6 g ; chlorure de potassium 1,5 g ; glucose anhydre 13,5 g ; citrate trisodique dihydraté 2,9 g. Masses molaires en g/mol : NaCl 58,5 ; KCl 74,5 ; glucose 180 ; citrate trisodique dihydraté 294. Le stock du centre comprend du sel de cuisine non iodé et du sucre en poudre, mais il n'y a plus de chlorure de potassium ; le citrate est disponible en quantité suffisante. Un enfant de 9 kg présente une diarrhée liquide depuis 24 heures, les yeux enfoncés et une soif intense ; le protocole de plan B prévoit 75 mL/kg en quatre heures. Comme l'enfant boit mal et vomit, l'équipe décide d'administrer la solution par sonde nasogastrique, avec un compte-gouttes gradué à 20 gouttes par millilitre.
1. Calculez les concentrations en Na+, K+, Cl−, glucose et l'osmolarité totale de la formule pour un litre, puis concluez sur sa conformité et donnez les masses à peser pour 20 litres.
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On convertit chaque masse en moles, puis en particules.
NaCl : 2,6/58,5 = 0,0444 mol = 44,4 mmol, soit 44,4 mmol de Na+ et 44,4 mmol de Cl−. KCl : 1,5/74,5 = 0,0201 mol = 20,1 mmol, soit 20,1 mmol de K+ et 20,1 mmol de Cl−. Glucose : 13,5/180 = 0,075 mol = 75 mmol. Citrate trisodique dihydraté : 2,9/294 = 0,00986 mol = 9,9 mmol, soit 3 × 9,9 = 29,6 mmol de Na+.
Bilans : Na+ = 44,4 + 29,6 = 74,0 mmol/L ; K+ = 20,1 ; Cl− = 44,4 + 20,1 = 64,5 ; glucose = 75 ; citrate = 9,9. Osmolarité totale = 74,0 + 20,1 + 64,5 + 75 + 9,9 = 243,5, soit environ 244 mOsm/L.
La formule est donc conforme à la SRO à osmolarité réduite (cibles OMS : Na+ 75 mmol/L, 245 mOsm/L) et non à l'ancienne formule (90 mmol/L, 311 mOsm/L). Pour 20 litres : NaCl 52 g, KCl 30 g, glucose 270 g, citrate 58 g.
2. L'infirmier veut remplacer le chlorure de potassium manquant par la même masse de chlorure de sodium. Évaluez cette substitution sur le plan quantitatif et clinique.
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Non, la substitution est doublement mauvaise. 1,5 g de KCl apportent 20 mmol de K+ et 20 mmol de Cl− ; 1,5 g de NaCl apportent 1,5/58,5 = 25,6 mmol de Na+ et 25,6 mmol de Cl−. Le Na+ passerait de 74 à environ 100 mmol/L et l'osmolarité de 244 à environ 270 mOsm/L, sans aucun potassium.
Trois conséquences. La perte potassique de la diarrhée n'est pas compensée : risque d'hypokaliémie, de troubles du rythme et d'iléus. La charge sodée augmente, mal tolérée chez le nourrisson. Enfin, l'hyperosmolarité relative fait vomir et réduit l'absorption d'eau, ce qui annule le bénéfice de la formule réduite.
Conduite correcte : préparer la solution sans KCl de façon transitoire, en le signalant, et donner dès que l'enfant mange des aliments riches en potassium (banane, eau de coco). On ne remplace jamais un sel par un autre « pour garder la recette » : une solution apparemment complète mais déséquilibrée est plus dangereuse qu'une solution incomplète assumée.
3. Calculez le volume et le débit en gouttes par minute pour l'enfant de 9 kg, et précisez les contrôles à programmer.
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Volume : 75 mL/kg × 9 kg = 675 mL sur quatre heures, soit 675/4 = 168,75, donc environ 169 mL par heure.
Débit : 168,75 mL/h × 20 gouttes/mL = 3 375 gouttes/h ; divisé par 60 min = 56,25, soit environ 56 gouttes/min. Vérification par l'autre voie : 675 × 20 = 13 500 gouttes pour 240 min, et 13 500/240 = 56,25.
Contrôles à inscrire sur la feuille : pesée initiale, réévaluation à une heure puis à quatre heures (signes de déshydratation, diurèse, vomissements, œdème, état de conscience). Si les vomissements empêchent la progression ou si l'état s'aggrave, on passe au plan C par voie intraveineuse. La sonde nasogastrique ne dispense pas de surveiller la tolérance : elle est sûre à condition que le débit soit réglé et le tube vérifié avant chaque relais.