Dépistage du VIH chez les donneurs de sang : que signifie un test positif ?
Le centre de transfusion de Kinshasa évalue un test rapide de dépistage du VIH avant un don de sang. Une étude portant sur 5 000 nouveaux donneurs, dont la prévalence réelle confirmée par la sérologie de référence est de 2,5 %, rapporte une sensibilité de 99,5 % et une spécificité de 99,0 %. Le médecin du centre veut connaître le nombre de donneurs écartés à tort et la probabilité qu'un donneur déclaré positif le soit réellement. Il envisage ensuite d'utiliser le même test, avec les mêmes performances, en consultation prénatale, où la prévalence du VIH est de 25 %. Une donneuse reçoit un résultat positif et demande : « Docteur, à quel point est-ce sûr ? » Le médecin se demande enfin si un second test, de spécificité 99,5 %, réalisé uniquement chez les positifs du premier, améliorerait utilement la situation.
1. Construisez le tableau des vrais et faux positifs sur les 5 000 donneurs, calculez la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative, et commentez.
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Sur 5 000 donneurs : 5 000 × 0,025 = 125 infectés et 4 875 non infectés. Vrais positifs : 125 × 0,995 = 124,4 ; faux négatifs : 0,6. Faux positifs : 4 875 × 0,01 = 48,75 ; vrais négatifs : 4 826,25. Total des positifs : 124,4 + 48,75 = 173,15.
VPP = 124,4/173,15 = 0,718, soit 71,8 %. VPN = 4 826,25/4 826,85 ≈ 99,99 %.
Lecture : environ 49 donneurs sur 5 000, près de 1 %, sont écartés à tort, et 28 % des tests positifs sont faux. Une sensibilité et une spécificité élevées ne suffisent pas : c'est la faible prévalence qui fabrique les faux positifs, car 4 875 non-infectés produisent 49 faux positifs alors que 125 infectés ne produisent que 124 vrais positifs. Le test est donc excellent pour exclure (VPN quasi total) et médiocre pour confirmer.
2. Calculez la valeur prédictive positive du même test en consultation prénatale, où la prévalence est de 25 %, et tirez-en la conséquence sur la façon d'annoncer le résultat.
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On raisonne sur 1 000 consultantes : 250 infectées et 750 non infectées. Vrais positifs : 250 × 0,995 = 248,75. Faux positifs : 750 × 0,01 = 7,5. Total des positifs : 256,25. VPP = 248,75/256,25 = 0,971, soit 97,1 %.
À sensibilité et spécificité identiques, la VPP passe de 72 % à 97 % : elle dépend de la prévalence, contrairement à la sensibilité et à la spécificité, qui sont des propriétés du test.
Conséquence pratique : le médecin doit annoncer un risque conditionnel - « environ 72 chances sur 100 chez les donneurs », « environ 97 sur 100 en prénatal » - et non « le test est fiable à 99 % », formule qui laisse croire à une certitude. En prénatal, 7 femmes sur 1 000 sont inquiétées à tort pour 249 résultats utiles ; en transfusion, ce sont 49 donneurs sur 5 000, ce qui justifie une confirmation systématique avant d'exclure un donneur.
3. Estimez la valeur prédictive positive obtenue en confirmant les positifs par un second test de spécificité 99,5 %, puis discutez la validité de ce calcul.
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Parmi les 173,15 positifs du premier test, 124,4 sont vrais et 48,75 faux. Second test appliqué à ces 173 personnes : vrais positifs = 124,4 × 0,995 = 123,8 ; faux positifs = 48,75 × 0,005 = 0,24. VPP finale = 123,8/124,04 = 99,80 %.
Le gain est spectaculaire, mais il repose sur une hypothèse forte : l'indépendance des erreurs des deux tests. Si les deux détectent le même anticorps, un faux positif au premier a de fortes chances de rester positif au second et la VPP réelle est bien plus basse que 99,8 %. Il faut donc un test de format ou de cible antigénique différent (ELISA, PCR, immunoblot), et non un second exemplaire du même test.
Coût : 173 tests au lieu de 5 000, ce qui est économiquement raisonnable. À dire à la donneuse : le premier résultat est un dépistage, il ouvre une procédure de confirmation et ne constitue pas un diagnostic ; on n'annonce pas un chiffre de risque sans expliquer cette étape.