Couverture en moustiquaires et prévalence du paludisme à Kahemba
Un étudiant en médecine prépare un exposé sur les moustiquaires imprégnées pour la Journée mondiale du paludisme à Kahemba. Il dispose de deux résultats. D'abord, une enquête menée auprès de 400 enfants de 6 à 59 mois : 240 dorment chaque nuit sous moustiquaire imprégnée, et 43 d'entre eux ont une goutte épaisse positive ; parmi les 160 autres, 42 sont positifs. Ensuite, les données des quatre aires de santé de la zone, où les aires A et B sont riveraines et les aires C et D sur le plateau : aire A, couverture 82 %, prévalence 31 % ; aire B, 60 % et 25 % ; aire C, 45 % et 19 % ; aire D, 28 % et 11 %. L'étudiant conclut : « La couverture a augmenté et la prévalence aussi ; les moustiquaires ne servent à rien, elles pourraient même favoriser le paludisme. » Le superviseur lui demande de reprendre son raisonnement avant l'exposé.
1. Calculez les prévalences chez les utilisateurs et les non-utilisateurs, le risque relatif et la différence de risque, puis formulez correctement le résultat.
Read the worked answer
Utilisateurs : 43/240 = 0,179, soit 17,9 %. Non-utilisateurs : 42/160 = 0,2625, soit 26,3 %. Risque relatif = 0,179/0,2625 = 0,68. Différence de risque = 26,3 − 17,9 = 8,4 points de pourcentage. Nombre d'enfants à faire dormir sous moustiquaire pour éviter un cas supplémentaire : 1/0,084 ≈ 12.
Formulation correcte : dans cette enquête, les enfants qui dorment chaque nuit sous moustiquaire imprégnée ont environ un tiers de moins de gouttes épaisses positives (RR 0,68), soit 8 cas de moins pour 100 enfants. Il faut ajouter deux limites : la goutte épaisse mesure une prévalence ponctuelle et non une incidence, et l'association observée n'est pas encore causale. L'étudiant a donc sous-estimé l'effet protecteur en se fiant au tableau des aires de santé plutôt qu'aux données individuelles.
2. Expliquez pourquoi les deux comparaisons peuvent donner des conclusions opposées, en vous appuyant sur le rôle des aires riveraines et sur un exemple chiffré.
Read the worked answer
Les deux comparaisons ne portent pas sur les mêmes unités : la première compare des enfants entre eux, la seconde des aires de santé entre elles. Or les aires A et B, riveraines, cumulent plus de gîtes larvaires, donc plus de transmission, et plus de moustiquaires, parce que les campagnes ciblent les zones les plus touchées. Couverture et prévalence montent donc ensemble à cause d'un facteur tiers, la proximité du fleuve ; les moustiquaires ne causent pas le paludisme.
Illustration : imaginons que tous les utilisateurs soient en aire A et tous les non-utilisateurs en aire D. Le taux brut des utilisateurs serait proche de celui de A (31 %) et celui des non-utilisateurs proche de celui de D (11 %) : le regroupement afficherait 31 % contre 11 %, donc « les moustiquaires nuisent », alors même qu'à l'intérieur de chaque aire elles diviseraient le risque par 0,7. C'est l'erreur écologique : une association mesurée sur des groupes ne décrit pas ce qui se passe chez l'individu.
3. Proposez l'analyse qui permettrait de trancher, et donnez le message chiffré que l'étudiant devrait présenter.
Read the worked answer
Il faut comparer, à l'intérieur de chaque aire, les utilisateurs et les non-utilisateurs, puis combiner les résultats avec des poids appropriés (Mantel-Haenszel) ou ajuster par un modèle incluant la proximité du fleuve. Dans chaque strate, on vérifie d'abord la comparabilité des groupes : âge, état des moustiquaires (déchirées, non retraitées), usage réel et non simplement déclaré, résistance des anophèles aux insecticides, distance aux gîtes. On analyse si possible des données d'incidence, plus informatives qu'une prévalence unique.
Message chiffré pour l'exposé : si l'effet protecteur est réel, avec RR = 0,68 et une prévalence de 26,3 % chez les non-utilisateurs, on évite 1 000 × 0,263 × (1 − 0,68) ≈ 84 cas pour 1 000 enfants dormant chaque nuit sous moustiquaire. Conclusion à énoncer : « les moustiquaires sont associées à environ un tiers de cas détectés en moins ; la prévalence plus élevée dans les aires riveraines s'explique par le niveau de transmission, non par les moustiquaires ».