Moustiquaires et incidence du paludisme : calculer avant de conclure
Une ONG a distribué 4 800 moustiquaires imprégnées d'insecticide dans quatre quartiers de Kipushi (Haut-Katanga) en janvier 2023. Le dispensaire voisin enregistre les cas confirmés de paludisme chez les enfants de moins de cinq ans. En 2022, on comptait 620 cas pour 2 400 enfants. En 2023, après distribution, 410 cas pour 2 500 enfants. Le coordinateur annonce une « baisse de 36 % du paludisme grâce aux moustiquaires ». Pourtant, la saison des pluies a été plus courte en 2023, les habitants ont aussi bénéficié d'une campagne de pulvérisation intra-domiciliaire en avril, et 15 % des ménages déclarent avoir vendu ou détourné leur moustiquaire. Le taux de couverture réel est estimé à 68 %. Le dispensaire ne couvre qu'environ 60 % des familles du secteur ; les autres consultent ailleurs ou pas du tout. Un agent de santé propose de conclure immédiatement et de reconduire le programme à l'identique.
1. Calculez l'incidence pour 1 000 enfants en 2022 et en 2023, puis discutez le chiffre de « 36 % » annoncé par le coordinateur.
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Incidence = cas / population × 1 000.
- 2022 : 620 / 2 400 × 1 000 = 258,3 cas pour 1 000 enfants.
- 2023 : 410 / 2 500 × 1 000 = 164,0 cas pour 1 000 enfants.
- Baisse relative : (258,3 − 164,0) / 258,3 = 0,365, soit 36,5 %.
Le chiffre de 36 % est donc arithmétiquement exact, mais il ne porte pas sur le nombre de cas : ceux-ci passent de 620 à 410, soit −33,9 %. L'écart vient de l'augmentation du dénominateur (+4,2 %), qui fait mécaniquement baisser le taux. Le calcul est juste ; c'est l'attribution causale (« grâce aux moustiquaires ») qui n'est pas démontrée. Il faut aussi noter que les cas recensés ne concernent que les familles qui fréquentent ce dispensaire : une baisse apparente peut refléter une baisse de la fréquentation, pas de la maladie.
2. Identifiez au moins trois facteurs de confusion et dites si le programme doit être reconduit tel quel.
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Trois confusions majeures :
- Saison des pluies plus courte : moins de gîtes larvaires, donc baisse de la transmission indépendamment des moustiquaires.
- Pulvérisation intra-domiciliaire d'avril : elle a un effet propre sur les vecteurs et se superpose à l'intervention évaluée.
- Couverture réelle incomplète : 15 % de moustiquaires détournées et une couverture de 68 % affaiblissent l'exposition réelle ; le groupe « exposé » n'est pas homogène.
S'ajoutent un biais de sélection (le dispensaire ne voit que 60 % des familles) et un possible changement de détection des cas. La reconduction à l'identique n'est pas justifiée : les interventions efficaces doivent être maintenues (moustiquaires, pulvérisation), mais la conclusion doit attendre une mesure qui isole leurs effets respectifs.
3. Proposez un dispositif simple permettant de trancher la question de la causalité en 2024.
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Dispositif par grappes : choisir quatre quartiers comparables (taille, distance au dispensaire, pluviométrie, couverture antérieure) et distribuer les moustiquaires dans deux quartiers seulement, les deux autres servant de témoins, avec un report ultérieur (schéma en escalier sur 12 mois).
Mesures : recherche active des cas à domicile plutôt que simple attente des consultations ; vérification de la couverture par observation des moustiquaires ; recueil de la pluviométrie et de la pulvérisation comme covariables.
Indicateur : rapport de taux d'incidence (IRR) ajusté, avec intervalle de confiance. Décision : reconduire le programme seulement si l'IRR ajusté est inférieur à 1 et si l'intervalle de confiance exclut 1.