Conseil génétique à Man : deux parents AS, un enfant SS, et une grand-mère qui accuse
Au centre de santé de Man, un couple consulte. M. K. et Mme K., sans aucun symptôme, ont un premier enfant de trois ans suivi pour drépanocytose (hémoglobine SS). L'électrophorèse confirme que les deux parents sont porteurs du trait (AS). Mme K. est enceinte de douze semaines. La grand-mère paternelle affirme que « la maladie vient de la famille de la mère » et réclame la répudiation de celle-ci. Dans le village voisin, une enquête estime la fréquence de l'allèle HbS à 0,12 pour 2 400 habitants, avec environ 80 naissances par an. Une infirmière propose de rassurer le couple en disant : « le risque est d'une chance sur quatre, donc le prochain enfant a trois chances sur quatre d'être totalement indemne ». Le couple, très éprouvé, envisage d'arrêter les grossesses et demande si l'enfant malade est « une erreur de la mère ».
1. Expliquez, à partir des génotypes parentaux, l'origine de la drépanocytose de l'enfant, puis corrigez précisément l'affirmation de l'infirmière.
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Origine : la drépanocytose est une maladie autosomique récessive. Chaque parent AS possède un allèle A (hémoglobine normale) et un allèle S. À chaque conception, chacun transmet au hasard l'un de ses deux allèles, ce qui donne quatre combinaisons équiprobables : AA (1/4), AS (1/4 + 1/4 = 1/2), SS (1/4). L'enfant est SS parce qu'il a reçu l'allèle S du père et l'allèle S de la mère. Aucun des deux parents n'est donc « responsable » : la transmission est symétrique, et la grand-mère confond hérédité et faute. Un parent AS ne transmet pas la maladie, il transmet un allèle.
Correction de l'infirmière : « trois chances sur quatre » est exact pour « ne pas être malade », mais faux pour « totalement indemne ». Sur ces trois quarts, deux correspondent à des enfants AS, porteurs sains comme les parents, et un seul à un enfant AA. La formulation honnête est donc : 1 chance sur 4 d'être malade, 2 chances sur 4 d'être porteur sain, 1 chance sur 4 d'être totalement indemne. La différence n'est pas une subtilité : elle change l'information dont l'enfant aura besoin à l'âge adulte, et elle évite de faire croire que « trois sur quatre » signifie « trois enfants sur quatre seront AA ».
Point à ajouter au couple : être AS n'est pas une maladie ; c'est un statut biologique qui a un effet protecteur partiel contre le paludisme grave.
2. Calculez la probabilité d'avoir au moins un enfant malade parmi les trois prochaines naissances, et celle que les deux prochains enfants soient tous deux AA. Pourquoi le chiffre de 1/4 ne change-t-il pas d'une grossesse à l'autre ?
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Au moins un enfant SS en trois naissances : la probabilité qu'aucun des trois ne soit SS est (3/4)^3 = 27/64. Donc P(au moins un SS) = 1 − 27/64 = 37/64 ≈ 57,8 %. C'est plus d'une chance sur deux : le risque est loin d'être négligeable, ce qui justifie un accompagnement et non une simple phrase rassurante.
Deux enfants AA successifs : (1/4) × (1/4) = 1/16 = 6,25 %.
Pourquoi 1/4 reste constant : chaque conception est un événement indépendant - un nouveau tirage de gamètes. Le génotype d'un enfant déjà né n'informe en rien sur le suivant, et il n'existe aucune « compensation » : le fait d'avoir eu un enfant SS n'augmente pas la probabilité d'avoir un AA ensuite. C'est une croyance fréquente et coûteuse, qui pousse certaines familles à enchaîner les grossesses en espérant un « rattrapage ».
Nuance de raisonnement : ici, le 1/4 peut être affirmé avec certitude parce que les génotypes parentaux sont connus (électrophorèse et enfant SS). Chez un couple dont on ne connaît pas le statut, il faudrait d'abord calculer la probabilité que chacun soit porteur - le raisonnement conditionnel est donc la première étape, pas la dernière.
3. À l'échelle du village (2 400 habitants, 80 naissances par an, fréquence de l'allèle HbS q = 0,12), estimez le nombre annuel attendu d'enfants SS et la proportion de porteurs. Expliquez ensuite le maintien de cet allèle en Afrique de l'Ouest et formulez une recommandation.
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Estimation : avec p = 1 − q = 0,88 et sous l'hypothèse de Hardy-Weinberg (population large, unions au hasard, pas de migration ni de sélection récente) :
- enfants SS : q² = 0,12² = 0,0144, soit 80 × 0,0144 ≈ 1,15 enfant par an ;
- porteurs AS : 2pq = 2 × 0,88 × 0,12 = 0,2112, soit environ 21 % de la population, près de 507 personnes.
Correction d'une idée reçue : « un villageois sur deux est porteur » est faux ; c'est environ un sur cinq. Mais 21 % suffit à expliquer que presque toutes les familles connaissent un cas, ce qui donne l'impression d'une fréquence énorme.
Pourquoi l'allèle se maintient : les porteurs AS bénéficient d'un avantage sélectif partiel contre le paludisme grave à Plasmodium falciparum (polymorphisme équilibré). L'allèle S est donc favorisé chez l'hétérozygote et éliminé chez l'homozygote SS : les deux effets se compensent et maintiennent une fréquence élevée en zone d'endémie. S'y ajoutent, dans les petites populations, la consanguinité et la dérive génétique, qui rendent l'hypothèse de Hardy-Weinberg approximative - il faut le dire explicitement.
Recommandation : proposer un dépistage aux apparentés du couple (frères et sœurs susceptibles d'être AS), délivrer une information qui distingue clairement porteur sain et malade, associer le chef de village et un agent de santé communautaire pour couper court à l'accusation portée contre la mère, et orienter le couple vers un suivi de grossesse. L'arrêt des grossesses ne doit pas être présenté comme la seule issue : un enfant SS correctement suivi (vaccination, prophylaxie, hydratation, recours rapide au centre de santé) vit aujourd'hui bien plus longtemps qu'autrefois, et le couple a droit à une information complète avant de décider.