Douze ictères aigus en trois semaines : quelle épidémie notifier, et faut-il fermer le puits ?

Définition de cas opérationnelle.

• Suspect : toute personne du district, âgée de plus de 10 ans, présentant depuis le 1er du mois un ictère (urines foncées, conjonctives jaunes) sans cause évidente (paludisme confirmé, hépatite médicamenteuse, hémolyse).
• Probable : suspect ayant bu l'eau du puits de Bakassa, ou ayant un lien familial avec un cas confirmé, dans les deux mois précédents.
• Confirmé : suspect avec IgM anti-VHE positives, ou IgM anti-fièvre jaune positives, ou RT-PCR positive sur sérique précoce.

Arguments en faveur de l'hépatite E hydrique.

1. Lieu : 9 cas sur 12 autour d'un unique puits, pour 40 ménages - un groupement spatial net, signature d'une source commune hydrique ; le réseau n'est disponible que deux jours par semaine, ce qui pousse à consommer l'eau du puits.
2. Personne : la tranche 15-42 ans et la présence de deux femmes enceintes correspondent au profil de gravité de l'hépatite E (létalité élevée chez la femme enceinte au troisième trimestre), alors que la fièvre jaune touche aussi les enfants.
3. Mode de transmission : le VHE se transmet par voie féco-orale, ce qui colle à un puits non protégé ; il ne dépend pas des moustiques.

Arguments qui empêchent d'écarter la fièvre jaune.

1. Couverture vaccinale de 62 % : très inférieure au seuil d'immunité de troupeau (de l'ordre de 80-95 %), donc population réceptive.
2. Absence de démoustication depuis huit mois : densité vectorielle probablement élevée en zone forestière.
3. Gravité et urgence : la fièvre jaune est une maladie à déclaration immédiate et à potentiel épidémique majeur ; l'absence de décès ne l'exclut pas à trois semaines.

Hiérarchie retenue. Hépatite E la plus probable (argument de groupement spatial autour du puits), fièvre jaune la plus dangereuse : les deux doivent être recherchées, la priorité de santé publique restant la fièvre jaune tant que le laboratoire n'a pas tranché.

Principe : ne pas prélever les douze, prélever les cas informatifs. Un prélèvement tardif (au-delà de la première semaine d'ictère) a une valeur diagnostique faible : il faut d'abord la liste linéaire complète (date de début, lieu, âge, grossesse, source d'eau), qui est le véritable outil de décision.

Sélection des huit kits.

1. Les deux femmes enceintes en priorité absolue (risque de forme fulminante d'hépatite E).
2. Les quatre cas les plus récents, encore dans la fenêtre d'excrétion et de virémie, donc les plus rentables biologiquement.
3. Deux cas parmi les plus anciens, pour ne pas perdre l'information sérologique si la transmission a cessé.
4. Le dernier kit reste en réserve pour un cas grave ou une admission nouvelle ; il ne doit pas être consommé sur un cas déjà ancien.

Prélèvements associés. Un échantillon d'eau du puits (flacon stérile, 500 mL) et, si possible, une mesure de la chloration résiduelle : sans cela, l'hypothèse hydrique reste invérifiable.

Chaîne du froid. Ne pas congeler le sang total : centrifuger sur place, séparer le sérum, le maintenir entre +2 et +8 °C dans la glacière. Trois pains de glace mal utilisés font perdre la chaîne : prévoir un conditionnement isotherme et un relevé de température horodaté.

Logistique et notification. La notification au niveau régional ne doit pas attendre le laboratoire : elle part immédiatement par le moyen le plus rapide (téléphone, puis formulaire). Le prélèvement doit être calé sur le passage du véhicule du mardi, avec un départ tôt pour que le sérum arrive au laboratoire le jour même.

Mesures immédiates, sans attendre. Chloration du puits, consigne d'ébullition de l'eau, distribution d'eau si possible, sensibilisation des ménages, et vérification des stocks de vaccin antiamaril du district.

Option A - fermer immédiatement. Bénéfice : on interrompt une exposition présumée pour 40 ménages. Risques : (i) sans source alternative, les habitants se rabattent sur des sources de surface non protégées, souvent plus contaminées que le puits - on déplace le risque au lieu de le supprimer ; (ii) la fermeture n'a aucune efficacité démontrée sur la fièvre jaune, si c'est elle qui circule ; (iii) elle peut stigmatiser le quartier et faire chuter la notification, ce qui détruit la surveillance au moment où on en a le plus besoin.

Option B - ne rien faire. Inacceptable : si l'hypothèse hydrique est vraie, chaque jour d'exposition ajoute des cas, et l'hépatite E est dangereuse chez la femme enceinte.

Décision retenue : une mesure intermédiaire, proportionnée et réversible.

1. Chloration d'urgence du puits et vérification du chlore résiduel, avec une consigne claire : l'eau doit être bouillie avant consommation - le VHE résiste relativement à la chloration, l'ébullition est la barrière fiable.
2. Approvisionnement alternatif organisé pendant la période de suspicion (camion-citerne ou points d'eau sûrs), condition sans laquelle toute fermeture est irresponsable.
3. prélèvement de l'eau immédiat, avec recherche de contamination fécale (coliformes) : c'est le seul élément qui justifierait une fermeture définitive.
4. Réévaluation à 72 heures : fermeture si l'eau est grossièrement contaminée et qu'aucune alternative n'est tenable, ou si de nouveaux cas apparaissent chez des personnes n'ayant jamais bu au puits (ce qui réorienterait vers une transmission vectorielle et changerait tout le plan).

Justification de fond : la décision se prend sous incertitude, mais elle doit être réversible, proportionnée et sans effet de bord sanitaire. On ne choisit pas entre « agir » et « attendre » : on choisit l'action qui réduit l'exposition sans déplacer le risque.