Sciences biologiques : distinguer kwashiorkor et marasme chez un enfant
À l'hôpital de district de Maroua, une mère amène son fils de 3 ans, pesant 11 kg. L'enfant a les pieds et le visage gonflés, les cheveux clairsemés et décolorés, la peau qui se détache par plaques ; il est apathique et refuse de manger. Il a eu la rougeole il y a trois semaines. La famille cultive le maïs et dispose de peu d'argent ; l'alimentation habituelle est une bouillie de maïs claire, matin et soir, sans œuf, sans poisson, sans lait. L'infirmier hésite entre un cas de marasme et un cas de kwashiorkor. Le carnet de santé montre qu'à 18 mois l'enfant pesait 10 kg ; le poids attendu pour 3 ans est d'environ 14 kg. L'infirmier doit décider de l'urgence, expliquer la maladie à la mère et proposer un menu avec des aliments disponibles au marché : maïs, haricots, arachide, poisson séché, feuilles de manioc, huile de palme, banane plantain.
1. Quel diagnostic retenez-vous : marasme ou kwashiorkor ? Justifiez par trois signes cliniques et un argument tiré du carnet de santé. Pourquoi l'œdème est-il un signe décisif ?
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Le tableau est celui d'un kwashiorkor : œdèmes des pieds et du visage, cheveux décolorés et clairsemés, lésions cutanées en plaques, apathie et refus alimentaire. Le marasme, lui, se caractérise par une fonte musculaire et graisseuse extrême, sans œdème, avec un enfant très amaigri mais souvent alerte et affamé. Ici, le poids de 11 kg pour 3 ans est inférieur d'environ 3 kg au poids attendu (14 kg), mais l'œdème masque une partie de la perte de poids : on ne peut donc pas se fier au seul poids.
L'œdème est décisif parce qu'il traduit une hypoalbuminémie : le foie fabrique moins d'albumine, la pression oncotique du plasma baisse et l'eau passe dans les tissus. Ce n'est pas un excès de graisse ni une simple malnutrition énergétique. La rougeole récente est un facteur déclenchant classique : elle augmente les besoins et les pertes, et aggrave le déficit protéique.
2. Expliquez à la mère, en termes simples mais exacts, ce qui se passe dans le corps de l'enfant et pourquoi la rougeole a aggravé la situation.
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« Votre enfant manque de protéines, pas seulement de nourriture. Les protéines servent à fabriquer l'albumine, une protéine qui garde l'eau dans les vaisseaux. Quand elle manque, l'eau sort des vaisseaux et gonfle les pieds et le visage : c'est l'œdème. Le foie et les défenses diminuent aussi, ce qui explique la fatigue et les infections. La rougeole a aggravé la situation : la fièvre consume de l'énergie et les défenses ont baissé au moment où l'enfant avait le plus besoin de protéines. »
Il faut éviter deux erreurs : dire que l'enfant est « trop nourri » parce qu'il est gonflé, et promettre une guérison par un seul bon repas. Expliquer que le gonflement va diminuer avec le traitement, pas augmenter, aide la mère à adhérer. Il faut aussi la rassurer sans culpabiliser : la cause est la pauvreté et le manque d'aliments riches en protéines, pas la négligence.
3. Proposez un menu d'une journée avec les aliments disponibles et deux règles de surveillance. Pourquoi faut-il réintroduire les protéines progressivement et surveiller l'œdème ?
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Menu proposé : matin, bouillie de maïs enrichie d'une cuillère de pâte d'arachide et d'un peu de poisson séché émietté ; midi, purée de banane plantain avec haricots et feuilles de manioc cuites à l'huile de palme ; soir, bouillie de maïs avec haricots et un peu de poisson. Les portions sont petites mais fréquentes (5 à 6 repas), car l'appétit revient lentement. L'arachide, le poisson et les haricots apportent des protéines ; l'huile de palme apporte de l'énergie.
Deux règles de surveillance : peser l'enfant et mesurer le périmètre brachial chaque semaine, et noter la disparition de l'œdème. Il faut réintroduire les protéines progressivement, car une réalimentation trop rapide peut provoquer un syndrome de renutrition (déséquilibre des électrolytes, insuffisance cardiaque) ; l'organisme affaibli doit être réadapté. Il faut aussi traiter l'infection, donner de la vitamine A et vérifier la vaccination. La guérison se juge sur la reprise de poids et la disparition des œdèmes, pas sur l'apparence du visage seul.