Bazilární okluze v pozdním okně: převoz, trombolýza a trombektomie
68letý muž s fibrilací síní užívající apixaban 5 mg dvakrát denně, poslední dávka v 6:00, byl přivezen v 9:30 na okresní neurologii pro náhlou kvadruparézu a poruchu vědomí. NIHSS 24, GCS 8, dýchá spontánně, saturace 94 % při oxygenoterapii. Nativní CT mozku bez krvácení, ASPECTS 8; CT angiografie není na pracovišti dostupná. Klinický obraz odpovídá akutní bazilární okluzi. Krevní tlak 178/96 mmHg, glykemie 9,8 mmol/l, eGFR 52 ml/min, INR 1,1. Nemocnice nemá intervenční centrum; nejbližší komplexní centrum je 90 minut jízdy a sanitka s lékařem bude dostupná za 40 minut. Rodina trvá na „všem možném“ a ptá se, proč pacient nedostal trombolýzu hned. Neurolog zvažuje intravenózní trombolýzu, převoz k mechanické trombektávě a případnou reverzaci antikoagulace. Dokumentace je neúplná, poslední dávka apixabanu je z anamnézy od dcery.
1. Jaké jsou první tři kroky do 15 minut a jak zdůvodníte volbu mezi intravenózní trombolýzou a převozem k mechanické trombektávě?
Read the worked answer
První krok je stabilizace a ověření rozhodujících údajů: čas vzniku obtíží, přesný čas poslední dávky apixabanu, krevní tlak, glykemie, teplota a možnost intubace při GCS 8. Druhý krok je telefonické aktivování komplexního centra a zajištění převozu, protože lokálně není CTA ani intervenční tým. Třetí krok je dokumentace a komunikace s rodinou; pacient je v akutním ohrožení života, takže převoz lze indikovat v jeho nejlepším zájmu i bez podpisu příbuzných.
Intravenózní trombolýzu bych zde nepodával. Poslední dávka apixabanu byla před 3,5 hodiny, což je v běžném režimu kontraindikace pro IVT; bez specifických koagulačních testů nebo reverzace nelze riziko intrakraniálního krvácení považovat za přijatelné. Reverzace andexanetem není rutinní a nesmí zdržet převoz. Prioritou je mechanická trombektomie v komplexním centru; u bazilární okluze lze zvažovat výkon i později než 6 hodin u selektovaných pacientů. Pacienta je třeba intubovat a převážet s cílem krevního tlaku, který není extrémně vysoký ani hypotenzní, s dodržením normoglykemie a normotermie.
2. Jak hodnotíte přínos a rizika trombektomie při NIHSS 24, GCS 8 a ASPECTS 8? Co by změnilo vaše rozhodnutí?
Read the worked answer
NIHSS 24 a GCS 8 svědčí pro těžký deficit, ale u bazilární okluze samy o sobě neznamenají futileitu. Přirozený průběh je velmi nepříznivý, mortalita bez rekanalizace je vysoká, a proto je mechanická trombektomie opodstatněná i u těžkého neurologického deficitu, pokud je pacient dosud stabilní a není prokázána rozsáhlá nevratná destrukce mozkového kmene. ASPECTS 8 je relativně příznivý, ale skórování ASPECTS je validováno zejména pro přední cirkulaci; u zadní cirkulace má menší váhu než rozsah ischemie na MRI nebo klinický vývoj.
Rozhodnutí by změnila těžká a dlouhotrvající hypotenze nereagující na noradrenalin, generalizované tonické postavení s absencí jakékoli reaktivity, rozsáhlá bilaterální ischemie pontu a mezencefala na zobrazení, závažná komorbidita s očekávaným přežitím v řádu dnů nebo nemožnost převozu v reálném čase. Rizika jsou krvácení, disekce při katetrizaci, kontrastní nefropatie při eGFR 52 a intubační komplikace. Přesto bych výkon nezamítal pouze pro věk 68 let nebo pro nutnost intubace; rozhodovat má kombinace času, zobrazení a dynamiky stavu.
3. Jak komunikujete s rodinou a co dokumentujete?
Read the worked answer
Rodině bych vysvětlil, že pacient má uzávěr kmenové tepny, že trombolýza je při poslední dávce apixabanu před 3,5 hodiny kontraindikována a že jedinou kurativní možností je převoz k mechanickému odstranění trombu. Je třeba říci otevřeně, že výsledek není zaručen, že může dojít ke krvácení, selhání výkonu nebo smrti, a že převoz s sebou nese časovou ztrátu. Rodinu je nutné zapojit, ale rozhodnutí nesmí být odloženo na dobu, kdy už výkon ztrácí smysl.
Do dokumentace patří: zdroj a čas poslední dávky apixabanu, výpočet časového okna, hodnoty NIHSS, GCS, tlaku, glykemie a eGFR, výsledek nativního CT, nedostupnost CTA, telefonický kontakt s komplexním centrem, čas objednání sanitky, indikace převozu, rizika a nejistoty sdělené rodině, reakce rodiny a skutečnost, že převoz byl indikován v nejlepším zájmu pacienta. Pokud rodina chce druhé posouzení, je možné jej zajistit telefonicky, ale nesmí to zdržet převoz.