Těhotenství při juvenilní myoklonické epilepsii: valproát, levetiracetam a řízení
27letá učitelka s juvenilní myoklonickou epilepsií od 16 let je 6 týdnů těhotná, těhotenství neplánované. Poslední generalizovaný tonicko-klonický záchvat prodělala před 5 lety, ale ráno mívá krátké myoklonické záškuby, zejména při spánkové deprivaci. Užívá valproát 1000 mg/den, hladina 72 mg/l, kyselinu listovou 0,4 mg/den. EEG ukazuje generalizované hrot-vlnné komplexy 4–6 Hz. BMI 31, dříve jeden potrat v 10. týdnu. Bydlí 60 km od centra pro epilepsii, řídí auto do zaměstnání, dosud bez dopravní nehody. Gynekolog ji odeslal ihned, ale ona váhá s jakoukoli změnou léčby, protože se bojí návratu velkých záchvatů. Ptá se, zda může pokračovat ve valproátu, zda má přejít na lamotrigin nebo levetiracetam a co to znamená pro řízení. V rodině je teta s epilepsií. Pacientka nemá jiné zdravotní potíže, neužívá alkohol, ale kouří 8 cigaret denně.
1. Jaký je váš plán úpravy antiepileptické léčby v 6. týdnu těhotenství a proč?
Read the worked answer
Valproát bych nevysadil náhle. Pacientka má aktivní myoklonické záškuby, tedy nikoli plnou remisi, a prudké přerušení by mohlo vyprovokovat generalizovaný záchvat s rizikem pro ni i plod. Zároveň je valproát nejrizikovější antiepileptikum z hlediska teratogenity a neurovývojových následků, a proto by měl být použit jen tehdy, pokud nelze účinně použít jinou látku. Vzhledem k juvenilní myoklonické epilepsii je důležité vědět, že lamotrigin může myoklonické záškuby zhoršit, takže bych jej nepovažoval za první volbu. Vhodnější je levetiracetam, případně pomalu cross-taper z valproátu na levetiracetam s monitorací hladin a klinického stavu.
Postup by měl být individualizovaný: při vysokém riziku breakthrough záchvatu lze zvážit pokračování valproátu v nejnižší účinné dávce, s hladinou v dolní části terapeutického rozmezí, ale 1000 mg/den je dávka, u které je riziko významné. Pacientka potřebuje vysvětlit, že neexistuje varianta bez rizika: změna léčby nese riziko záchvatu, setrvání na valproátu nese riziko pro plod. Rozhodnutí má být společné, zdokumentované, s jasným plánem sledování.
2. Jak hodnotíte riziko pro plod a jaké těhotenské sledování doporučíte?
Read the worked answer
Valproát v monoterapii zvyšuje riziko defektu neurální trubice, dalších vrozených vad a neurovývojového postižení; riziko je dávkově závislé a vyšší při vyšších dávkách. Proto by měla pacientka dostávat kyselinu listovou v dávce 5 mg denně, nikoli 0,4 mg, a to ideálně již před početím, ale i nyní má smysl ji navýšit. Je třeba doporučit detailní ultrazvukové vyšetření ve 11.–13. a 18.–20. týdnu, případně cílené zobrazení plodu a konzultaci s klinickým genetikem. Amniocentézu nelze nabízet plošně; indikuje se při patologickém ultrazvuku nebo podle výsledku genetické konzultace.
Dále je nutné řešit kouření: 8 cigaret denně zvyšuje riziko růstové retardace a předčasného porodu, proto by měla být nabídnuta podpora odvykání. Hladiny levetiracetamu i lamotriginu v těhotenství klesají, takže po případné změně je třeba kontrolovat hladiny častěji než mimo těhotenství. Je vhodné naplánovat porod v porodnici s novorozeneckou intenzivní péčí a informovat pediatra o antiepileptické léčbě matky.
3. Co poradíte ohledně řízení a jak postupovat při záchvatu?
Read the worked answer
Pacientka má aktivní myoklonické záškuby, které je třeba považovat za epileptické záchvaty, i když jsou krátké. Neměla by řídit, dokud není stav stabilizován a dokud neurolog nepotvrdí zdravotní způsobilost podle aktuální české vyhlášky o zdravotní způsobilosti k řízení. U skupiny 1 se obvykle vyžaduje období bez záchvatů a příznivý odborný posudek; u skupiny 2 je požadavek delší. Nestačí spoléhat na to, že „velký“ záchvat neměla 5 let, protože myoklonie mohou být prvním projevem recidivy.
Pacientce bych jasně řekl, že pokud dojde k generalizovanému záchvatu nebo k výraznému zhoršení myoklonických záškubů, musí přestat řídit a informovat ošetřujícího neurologa. Zdokumentoval bych poučení o řízení, o riziku spánkové deprivace a o nutnosti dodržovat režim. Zároveň je třeba vyhnout se paušálnímu zákazu bez vysvětlení: pacientka potřebuje konkrétní podmínky, za kterých může řídit, a termín kontroly, kdy se způsobilost přehodnotí.