Smrt mozku po subarachnoidálním krvácení: konflikt s rodinou a tlak na dárcovství
46letý muž po ruptuře aneuryzmatu arteria communicans anterior, Hunt–Hess 5, Fisher 4, byl po coilingu na neurointenzivní péči. Nyní je 72 hodin po vzniku krvácení, má fixované mydriázu, chybí kmenové reflexy, dýchá na ventilátoru. Glasgow Coma Scale 3, bez spontánní motoriky, kašel absentuje. Sedace midazolamem byla zastavena před 24 hodinami, neuromuskulární blokátor vysazen před 48 hodinami. Teplota 34,8 °C, krevní tlak 88/50 mmHg na noradrenalinu, natrium 158 mmol/l, glykemie 12 mmol/l, osmolarita 305 mOsm/kg. Rodina nesouhlasí s „odpojením“, mluví o zázraku a chce druhé posouzení. Nemocnice nemá vlastního neurologa s atestací z intenzivní neurologie, ale je dostupný konziliář. Přítomná sestra dokumentuje, že rodina odmítá podepsat jakýkoli formulář. Je třeba posoudit smrt mozku, provést apnoický test nebo pomocné vyšetření a rozhodnout o dalším postupu, včetně případného dárcovství orgánů.
1. Jaké předpoklady musí být splněny před stanovením smrti mozku a co uděláte s aktuálními abnormalitami?
Read the worked answer
Před klinickým vyšetřením smrti mozku musí být vyloučeny všechny reverzibilní příčiny bezvědomí. U tohoto pacienta je nutné nejprve zahřát pacienta na tělesnou teplotu alespoň 36 °C, protože hypotermie 34,8 °C sama o sobě snižuje reaktivitu a zkresluje vyšetření. Dále je třeba upravit hemodynamiku: systolický tlak 88 mmHg na noradrenalinu je nedostatečný, je nutné dosáhnout alespoň 90 mmHg, případně středního tlaku kolem 65 mmHg. Hypernatremie 158 mmol/l a glykemie 12 mmol/l musí být korigovány, protože metabolické poruchy mohou napodobovat smrt mozku. Je třeba ověřit, že sedace midazolamem již nemá vliv a že neuromuskulární blokáda byla dostatečně dlouho vysazena.
Musí být známa strukturní příčina bezvědomí, což je zde subarachnoidální krvácení s obrazem odpovídajícím těžkému postižení mozku. Vyšetření má provést zkušený lékař, v českém prostředí obvykle dva nezávislí lékaři podle platných předpisů a metodiky. Teprve po splnění těchto podmínek lze přistoupit k vyšetření kmenových reflexů a k apnoickému testu.
2. Jak provedete apnoický test a co uděláte, pokud je pacient hemodynamicky nestabilní?
Read the worked answer
Apnoický test se provádí po preoxygenaci 100% kyslíkem po dobu alespoň 10 minut, s výchozí hodnotou PaCO2 ideálně 35–45 mmHg. Pacienta odpojím od ventilátoru, ponechám oxygenaci přes katétr a sleduji spontánní dýchací pohyby po dobu 8–10 minut. Test je pozitivní, pokud nedojde k žádnému dýchacímu pohybu a PaCO2 stoupne alespoň o 20 mmHg nad výchozí hodnotu a zároveň nad 60 mmHg. Pokud se objeví dýchání, test je negativní a smrt mozku nelze tímto vyšetřením potvrdit.
U hemodynamicky nestabilního pacienta s tlakem 88/50 mmHg bych nejprve optimalizoval oběh a oxygenaci. Pokud ani poté nelze apnoický test bezpečně provést, použiji pomocné vyšetření: CT angiografii s průkazem absence intrakraniálního průtoku, EEG s elektrokortikálním tichem nebo transcendentální Doppler. Pomocné vyšetření nenahrazuje klinické vyšetření, ale doplňuje je při nemožnosti provést apnoický test. Výsledek a důvod použití pomocné metody musí být přesně zdokumentovány.
3. Jak řešíte nesouhlas rodiny a organizační tlak na odběr orgánů?
Read the worked answer
Rodině je třeba vysvětlit, že stanovení smrti mozku není „odpojení“ ani rozhodnutí o ukončení péče, ale konstatování smrti podle zákonných kritérií. Nesouhlas rodiny nemůže zvrátit odborné stanovení smrti, ale rodina má právo na srozumitelné vysvětlení, na druhé posouzení a na respektování náboženských potřeb. Nabídl bych konzultaci s dalším neurologem nebo ethics komisí a umožnil rodině být přítomna, pokud to provoz dovolí. Formulář o dárcovství orgánů je samostatná záležitost: rodina může odmítnout dárcovství, ale nemůže zablokovat stanovení smrti.
Organizační tlak na rychlý odběr orgánů nesmí ovlivnit diagnostický proces. Čas stanovení smrti, použité testy, přítomnost dvou lékařů, reakce rodiny a všechny pochybnosti musí být v dokumentaci. Pokud rodina odmítá podepsat jakýkoli formulář, zapíše se to jako informovaný nesouhlas s podpisem a pokračuje se podle platných předpisů. Komunikace má být klidná, opakovaná a bez slibů o zázraku.