Hemodynamicky významný dučej u extrémně nezralého novorozence
Novorozenec, gestační stáří 26+2, porodní hmotnost 780 g, nyní 3. den života na jednotce intenzivní péče. Je napojen na UPV, FiO2 0,28, saturace 92–96 %. Při auskultaci slyšíte systolický šelest 2/6, prekordium je hyperaktivní, periferní pulzace jsou hmatné a široké. Na RTG hrudníku je zvětšený srdeční stín a zvýšená cévní kresba, za poslední 2 dny stoupla potřeba FiO2 z 0,23 na 0,28. Diuréza klesla na 0,8 ml/kg/hod, kreatinin 98 µmol/l, trombocyty 78 × 10⁹/l, CRP 6 mg/l. Enterální výživa mateřským mlékem 20 ml/kg/den, opakovaně zelenavá rezidua v žaludku, břicho měkké, stolice bez krve. Echokardiografie: dučej 2,1 mm, tok levo-pravý, LA/Ao 1,6, v sestupné aortě diastolický reverzní tok. Matka dostala antenatálně betamethason, chorioamnionitida nebyla prokázána, kultivace novorozence jsou dosud negativní.
1. Vysvětlete mechanismus, kterým nález na dučeji vysvětluje zhoršení oxygenace, oligurii a intoleranci krmení. Jaká echokardiografická kritéria používáte pro posouzení hemodynamické významnosti?
Read the worked answer
Otevřený dučej vytváří levo-pravý zkrat, který vede ke zvýšenému plicnímu průtoku. Zvýšená plicní cirkulace zvyšuje obsah extravaskulární tekutiny v plicích, snižuje plicní compliance a vede k horší oxygenaci – proto stoupá FiO2 a na RTG je zvýšená cévní kresba se zvětšeným srdcem.
Současně vzniká diastolický steal: krev odtéká z aorty do plicnice i v diastole, snižuje se systémový diastolický tlak a perfuze splanchniku a ledvin. Tomu odpovídá oligurie 0,8 ml/kg/hod, vzestup kreatininu a zelenavá rezidua jako známka zpomaleného pasáže a rizika NEC. Široký pulzní tlak a hyperaktivní prekordium jsou klinickým korelátem.
Kritéria hemodynamické významnosti kombinují kliniku a echo:
- průměr dučeje > 1,5 mm/kg (zde 2,1 mm při 0,78 kg, tj. přibližně 2,7 mm/kg);
- poměr LA/Ao > 1,5;
- diastolický reverzní tok v sestupné aortě nebo v mezenterických cévách;
- zvýšený levostranný srdeční výdej, rostoucí potřeba oxygenace a horší tolerance krmení.
Samotný nález šelestu ani samotný průměr dučeje nestačí – rozhoduje souhra kliniky, laboratoře a echokardiografie. Zelenavá rezidua a elevace CRP na 6 mg/l zatím nesvědčí pro probíhající infekci, ale je nutné je sledovat.
2. Jaký postup uzávěru dučeje zvolíte s ohledem na aktuální renální parametry, trombocyty a gastrointestinální nález? Zdůvodněte volbu a uveďte, co budete monitorovat.
Read the worked answer
Ibuprofen bych v této situaci nepodával. Kontraindikacemi jsou oligurie (diuréza pod 0,6–1,0 ml/kg/hod), elevace kreatininu, trombocytopenie, krvácení, suspektní NEC a hyperbilirubinemie. Ibuprofen inhibuje prostaglandiny-dependentní renální perfuzi, vytěsňuje bilirubin z albuminu a ovlivňuje agregaci trombocytů. U dítěte s kreatininem 98 µmol/l, trombocyty 78 × 10⁹/l a zelenavými rezidui by riziko převýšilo přínos.
Volím paracetamol i.v. v dávce 15 mg/kg á 6 hodin po 3 dny (event. úvodní dávka 20 mg/kg). Má méně renálních a gastrointestinálních nežádoucích účinků, i když je o něco méně účinný než ibuprofen. Před každou dávkou kontroluji jaterní enzymy, bilirubin, trombocyty, diurézu a břicho.
Souběžně držím konzervativní opatření: vyhýbám se objemovému přetížení, udržuji hematokrit v rozumném rozmezí, pečlivě bilancuji tekutiny. Pokud do 3–5 dnů nedojde k uzávěru nebo se objeví krev ve stolici, apatie, pneumatóza či rychlý vzestup zánětlivých parametrů, léčbu přerušuji a zvažuji katetrizační uzávěr, případně chirurgickou ligaci. Tyto výkony jsou indikovány i při selhání dvou farmakologických kúr nebo při kontraindikacích k farmakoterapii.
3. Jak nastavíte enterální výživu a co je třeba sledovat, aby se minimalizovalo riziko nekrotizující enterokolitidy?
Read the worked answer
Enterální výživu nezastavuji úplně, ale držím ji na trofické úrovni – ponechávám 20 ml/kg/den vlastního mateřského mléka, které má protektivní efekt vůči NEC a je zároveň nejlepší substrát pro střevní maturaci. Objem nezvyšuji, dokud není dučej uzavřena a dokud je hemodynamika nestabilní.
Podávání volím v malých aliquotách po 2–3 hodinách nebo kontinuálně nazogastrickou sondou; před každou dávkou hodnotím reziduum. Za patologické považuji zelenavé nebo krvavé reziduum, zvětšující se obvod břicha, změnu barvy břicha, apatii či nestabilitu teploty. Pouhé zvětšené reziduum bez dalších známek není důvodem k přerušení krmení, ale k pečlivějšímu sledování.
Zbytek energetického příjmu hradím parenterální výživou včetně aminokyselin a lipidů, abych zabránil katabolismu. Fortifikaci mateřského mléka zahajuji až při toleranci objemu kolem 100 ml/kg/den. Současně sleduji diurézu, hmotnost, břišní obvod, pH a hladiny elektrolytů, případně laktát a plyny při zhoršení stavu. Při jakémkoli podezření na NEC (krev ve stolici, apatie, vzestup CRP, pneumatóza na snímku) krmení přerušuji a stavím na nil per os s antibiotickou léčbou a chirurgickým konsiliem.