Enfermedad hemolítica del recién nacido por anti-D
Una mujer de 32 años, RhD negativa, tiene un primer hijo RhD positivo. Por un error administrativo no recibió inmunoprofilaxis con anti-D tras el parto. En su segunda gestación, a las 20 semanas, el test de Coombs indirecto muestra anticuerpos anti-D con título 1:32. La ecografía Doppler de la arteria cerebral media da una velocidad sistólica máxima (MCA-PSV) de 1,55 múltiplos de la mediana (MoM) a las 24 semanas y de 1,70 MoM a las 28 semanas; el feto no presenta hidropesía. El padre es RhD positivo, pero no se ha determinado si es homocigoto o heterocigoto. El hospital dispone de transfusión intrauterina y de inmunoglobulina anti-D. La madre nunca ha recibido transfusiones ni presenta otros aloanticuerpos.
1. Explica por qué el primer hijo no sufrió anemia y por qué el segundo sí puede padecerla.
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En el primer embarazo la madre no estaba sensibilizada. El paso de hematíes fetales RhD positivos a la circulación materna ocurre sobre todo en el parto; la respuesta primaria produce primero IgM, que no atraviesa la placenta, y la IgG aparece semanas después. Por eso el primer hijo RhD positivo suele nacer sin anemia.
En el segundo embarazo, las células B de memoria producen rápidamente IgG anti-D. Esta IgG sí atraviesa la placenta, se une a los hematíes fetales RhD positivos y provoca su destrucción en el sistema reticuloendotelial fetal. El resultado es anemia hemolítica, ictericia y, en los casos graves, hidropesía. La gravedad aumenta con el número de gestaciones y con la cantidad de anticuerpos.
2. Interpreta el título de anticuerpos y los valores de MCA-PSV, y decide la actitud clínica.
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El título 1:32 supera el umbral crítico habitual (1:16), por lo que indica una sensibilización significativa y obliga a un seguimiento estrecho. El título, sin embargo, no mide directamente la gravedad de la anemia fetal; el parámetro funcional es el MCA-PSV.
Un MCA-PSV superior a 1,5 MoM se asocia a anemia fetal moderada o grave. Los valores de 1,55 y 1,70 MoM son claramente patológicos y crecientes, de modo que está indicada la transfusión intrauterina guiada por ecografía, con cordocentesis para medir el hematocrito y confirmar la indicación. Si no hubiera hidropesía, la transfusión sigue estando indicada por el riesgo de anemia grave. Hay que valorar también la madurez pulmonar y el momento del parto.
3. Si el padre fuera heterocigoto (D/d), calcula la probabilidad de que el feto sea RhD positivo y explica cuándo y por qué se administra la inmunoglobulina anti-D.
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Cruce: madre d/d × padre D/d. Los gametos paternos son D o d con igual probabilidad, de modo que el 50 % de los fetos será D/d (RhD positivo) y el 50 % será d/d (RhD negativo). Si el padre fuera D/D, todos los hijos serían RhD positivos. Conocer el genotipo paterno ayuda a decidir la vigilancia, pero no sustituye el control del título ni el Doppler.
La anti-D se administra a la madre RhD negativa no sensibilizada a las 28 semanas y dentro de las 72 h posteriores al parto si el recién nacido es RhD positivo; también tras amniocentesis, aborto, hemorragia o traumatismo. La inmunoglobulina anti-D destruye los hematíes fetales RhD positivos antes de que el sistema inmunitario materno se active, impidiendo la respuesta de memoria. No trata a una madre ya sensibilizada; en ese caso el manejo es la vigilancia fetal y la transfusión intrauterina.